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乳腺X线摄影诊断规范

科室 外科/乳腺外科发于[01-13 16:51]  信息来源:xiejianye 发布  浏览次数:72
核心提示 (一)检查前的准备:为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查要求的高质量图像,乳腺摄影检查前的准备工作显得尤为重要。医技人员与
       (一)检查前的准备:
 
        为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查要求的高质量图像,乳腺摄影检查前的准备工作显得尤为重要。医技人员与被检查者之间的沟通非常重要,医技人员应该耐心的向被检查者解释检查过程、体位及压迫乳房给被检查者带来的不适,使之放松。在检查过程中得到被检查者充分合作。正确摆位是获得高质量乳腺X线图像的关键环节。
 
        投照技师应了解病人本次检查目的。并对症状、病程和体征,相关实验室检查,既往病史,婚育史,月经周期,家族史,其他影像学检测结果等进行补充记录。
 
        乳腺X线摄影检查应尽量在月经后期进行,但对病变明显、触诊显著的患者,则不受时间限制。
 
        (二)投照体位:
 
        乳腺X线摄影常规投照体位包括头尾位(The craniocaudal projection, CC)及内外侧斜位(The mediolateral oblique projection, MLO)。
 
        一张较好的CC位图像显示如下:乳房在片子的中央,乳头切线位,可见小部分胸大肌,内侧乳腺组织应全部包括在片中,外侧乳腺组织尽可能包括在片中。一张好的MLO位图像显示如下:乳房被推向前上,乳腺实质充分展开,胸大肌可见,较松弛,下缘达到乳头水平,乳头在切线位,部分腹壁包括在片中,但与下部乳腺分开,绝大部分乳腺实质显示在片中。乳腺组织外缘可见乳头的轮廓;乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来,乳房无皱褶。
 
        对于CC位及MLO位显示不良或未包全的乳腺实质,可以根据病灶位置的不同选择以下体位:外内侧位(LM)、内外侧位(ML)、内侧头尾轴位(MCC)、外侧头尾轴位(LCC),尾叶位(CLEO)及乳沟位。
 
        在临床实践中,对于常规体位上发现的异常改变,可以进一步采取一些特殊的摄影技术,包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影技术。

 

 
 
        二、诊断:
 
        (一)一般概念:
 
        1、熟悉临床信息: 掌握临床信息对乳腺摄影诊断非常重要,必要的基本的临床信息应包括症状、病程和体征,相关实验室检查,既往病史,婚育史,月经周期,家族史,其他影像学检测结果及本次检查的目的等。
 
        2、规范观图程序:屏幕软阅读或在专用日光观片灯下胶片阅读,后者应同时准备白炽强光灯及观片放大镜。注意双侧乳腺配对观察,推荐双眼横向扫描,进行双乳相同部位图像比较分析。
 
        3、乳腺实质背景的确定:观察乳腺实质与脂肪的构成比例,了解乳腺实质类型,以判断对某些乳腺摄影征象敏感性的影响,有利于确定乳腺摄影对疾病的诊断价值。
 
        4、发现病变解剖位置的描述:外上象限、内上象限、外下象限和内下象限,以及乳头后方的中央区。外上象限与内上象限、内上象限与内下象限、内下象限与外下象限、外上象限与外下象限交界区域分别可用上份、内份、下份、外份来表示。此外,除中央区以外的区域还可使用钟点位置描述。外上腋前区域用来描述该处乳腺腋尾、副乳及淋巴结所处区域。
 
        5、病变大小或范围的描述:测量病变的三维径线。
 
        (二)诊断术语:
 
        1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS),目前应用的是第四版。这个系统对于乳腺诊断的书写规范性起到了重要作用。
 
        1. 常见征象
 
        1.1. 肿块:在两个不同投照位置均可见的占位性病变,有膨出的边缘。只在一个投照位置上出现的可疑肿块影称为“致密影”。在肿块的描述上包括三个方面:形态、边缘和密度。
 
        ①形态:包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。圆形、卵圆形大部分为良性征象,不规则形多提示为恶性,而分叶形是一种中间性征象,多为恶性征象,但是有的良性肿块也可以呈分叶形。
 
        ②边界或边缘:边缘征象对于判断肿块的良恶性最为重要。边缘的描述包括:清晰、模糊、小分叶、毛刺或锯齿状和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利,剩下的边缘可被周围腺体遮盖,但无恶性证据。模糊是指肿块被毗邻的腺体组织遮盖无法对其作进一步判断;小分叶是指病灶边缘呈小波浪状改变;毛刺或锯齿状边缘提示病变向周围浸润。星芒状是病灶边缘发出的放射状线影。小分叶、锯齿状及星芒状边缘为常见的恶性征象。鉴别边缘模糊和浸润有时会存在一定困难,通过局部加压摄影会对诊断有所帮助。
 
        ③密度:肿块与周围相同体积的乳腺组织相比,可分为高、等、低和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度;极少数乳腺癌可呈低密度;乳腺癌不含脂肪密度,脂肪密度多为良性病变的表现。
 
        1.2. 钙化:钙化的描述从形态和分布两方面描述。形态上可分为典型的良性钙化、中间性钙化(可疑钙化)和高度恶性可能的钙化。
 
        1.2.1. 典型的良性钙化
 
        ①皮肤钙化:典型者中心呈透亮改变;不典型者可借助切线投照予以鉴别。
 
        ②血管钙化:管状或轨道状钙化。
 
        ③粗糙或爆米花样钙化:为纤维腺瘤钙化的特征表现。
 
        ④粗棒状钙化:直径通常大于1mm,偶可呈分支状,有的可呈中央透亮改变。常见于分泌性病变,如浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。
 
        ⑤圆形钙化:多发者可大小不一。小于1mm者,常位于小叶腺泡中。小于0.5mm的,可称其为“点状”钙化。
 
        ⑥“环形”或者“蛋壳样钙化”:环壁很薄,边缘光滑呈圆形或卵圆形,中央为低密度。大小可从1mm 到1cm甚至更大。 常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见纤维腺瘤。
 
        7牛奶样钙化(钙乳样钙化):囊肿内钙化。在头尾位上表现不明显,为绒毛状或不定形状。在侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、曲线形或线性等。
 
        8缝线钙化:钙质沉积在缝线材料上所致,尤其是在放疗后常见。典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到。
 
        9营养不良性钙化:常在放疗后或外伤后的乳腺上见到。钙化的形态不规则,多大于0.5mm,呈中空状改变。
 
        其他:还有点状钙化,表现为直径小于0.5mm,边界清晰的圆形或卵圆形钙化。
 
        1.2.2. 中间性钙化 又称可疑钙化。包括不定形或模糊钙化和粗糙不均质钙化两种,前者形态上常小而模糊无典型特征;弥漫性分布常为良性表现;而呈簇状、区域性、线样和段样分布需请临床活检。后者的钙化多大于0.5mm,形态不规则可能为恶性改变,也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需要结合其分布情况。
 
        1.2.3. 高度恶性可能的钙化,常表现为细小的多形性钙化(颗粒点状钙化)和线样或线样分支状钙化(铸形钙化)。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径常小于0.5mm。线样分支状钙化表现为细而不规则,常不连续,直径小于0.5mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。
 
        1.2.4. 钙化的分布:对于提示乳腺癌病变的病理类型有帮助。
 
        1弥漫或散在分布的点状和多形性钙化多为良性病变,常为双侧性。
 
        2区域性分布是指较大范围的分布,常常超过一个象限,又不能用导管样分布来描述,这样的钙化需要结合其形态来综合分析。
 
        3成簇分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(<1cc),良恶性病变都可以有这样的表现。
 
        4线样分布的钙化排列成线形,可见分支点,提示源于一支导管,多为恶性改变。
 
        5节段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一个叶或一个段叶上的多灶性癌,尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化,但是如果钙化的形态不是良性特征时,首先考虑其为恶性钙化。
 
        1.3. 结构扭曲
 
        结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩。结构扭曲可以是一种伴随征象。如果没有局部的手术或外伤史,结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提示临床活检。
 
        2. 特殊征象
 
        2.1. 管状致密/单个扩张的导管 管状或分支样结构可能是导管扩张或增粗的表现,如果不同时伴有其他可疑的临床及影像征象,则其意义不大。
 
        2.2. 乳腺内淋巴结可以是单个也可以是多个。典型表现为肾形,可见有淋巴门脂肪所致的透亮切迹,常小于1cm。当淋巴结较大时,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。
 
        2.3. 非对称性乳腺组织 需与对侧乳腺组织比较方能作出判断。包括一个较大的乳腺组织,密度较正常的组织高或可见明显的导管,无局灶性肿块形成,无中心致密影,无结构扭曲,无伴随钙化。非对称性乳腺组织常代表正常变异,与临床所触及的不对称相吻合时,则可能有意义。
 
        2.4.局灶性非对称性致密 两个投照位置均可见,但缺乏真性肿块特有的隆起边缘改变。它可能是一个正常的乳腺岛。由于缺乏特征性的良性征象,往往需要对其作进一步检查。
 
        3. 合并征象
 
        常与肿块或钙化征象同时出现,或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括乳头凹陷、皮肤凹陷、乳晕增厚、皮肤增厚、淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。


 



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