医保付费方式一再变改,理想出路在哪里?

医保付费方式改革作为医改的核心环节,仍面临着诸多未解的难题。在医改进程中付费方式五花八门,从按项目,按病种、按人头到总额预付,到底哪一种才是理想方式?

       医保付费方式改革作为医改的核心环节,仍面临着诸多未解的难题。在医改进程中付费方式五花八门,从按项目,按病种、按人头到总额预付,到底哪一种才是理想方式?


医保付费方式一再变改,理想出路在哪里?
 
       改革中的突出问题
 
       人社部社会保障研究所所长金维刚认为,由于实际改革的复杂性,三医名联实不联等环境下,目前医保付费方式改革面临的主要突出问题如下:
 
       首选,医疗服务体系改革滞后阻碍付费方式改革推进。一方面,公立医院缺乏成本意识,既没有动力也没有权力,应对医保付费方式改革;另一方面,社会办医仍然受到制约,民营医疗机构处于弱势,医疗资源难以优化配置。
 
       其次,付费方式与药品和医疗服务价格形成机制脱节。不合理的价格机制扭曲了价格,尤其医疗服务价格较低与药品价格虚高并存,扭曲了医疗服务于药品之间的关系,导致“以药养医”、等现象难以遏制等。
 
       此外,公立医院改革滞后产生了一系列弊端。公立医院在医疗服务市场处于提供方垄断地位,医疗服务供不应求;医疗费用高涨;公立医院对医保支付缺乏敏感性。另外,公立医院在药品市场处于购买方垄断地位。药品、耗材等回扣问题严重等。同时自身缺乏自主决策、自主发展的权利,无法优化资源配置。
 
       可借鉴的地方经验
 
       上海:通过三轮谈判确定总额分配
 
       第一轮:由全体医院代表协商,确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例。第二轮:三级医院代表协商预算分配到具体医院,一二级医院代表协商确定各区县的预算总额。第三轮:由区内一二级医院协商分配。
 
       在年度中期根据医疗机构对预算执法情况的反馈,对部分医疗机构的预算总额适当进行调整,在预算总额确定后,由医疗机构自负盈亏,促使医疗机构主动控制医疗成本。
 
       杭州:基于次均费用控制的总额控制
 
       根据历史数据和合理增长率,确定每个医疗机构的总额。年终对总额执行情况进行评估,主要由两个指标:次均费用考核、“人次/人头”比例考核。
 
       如果次均费用增长过快,导致总额超支,医保机构对超支部分不予支付;如果“人次/人头”比例过高,导致总额超支,则医疗机构可能分解住院,医保机构对超支部分不予支付;如果次均费用增长率和“人次/人头”比例均正常,则说明医疗机构的服务量增加,则医保承担超支部分。
 
       淮安、中山:总额控制下的按病种付费
 
       探索建立以点值法为特点的按病种付费方式:根据历史数据确定不同病种的相对分值,对部分重病例给予较高的分值;年初确定医保当年可支付的预算(总额);年底,把所有医疗机构的服务分值累计,然后,把医保总额除以总服务分值,得到每个服务分值的价格;把每个服务分值的价格乘以每个医疗机构的服务分值,得到每个医疗机构应支付的费用。
 
       中山市卫生和计划生育局副局长伍中庆认为,这一付费方式的先进性与科学性显而易见,而且适合当前的医疗服务模式。其最大的优点是解决了医保基金不穿底问题,在一定程度上降低了医疗费用,同时确定了分值复合编码的协商机制。
 
       然而,伍中庆也坦言,中山市实践中遇到一些难题。譬如大医院更倾向于接收轻症住院患者,因为能获得更高的利润;一些环节的起付金额和报销比例不能和相关机构挂钩,没有起到分诊效果;对疑难危重病和罕见病体现的价值并不大,医院会有意见。分值也会影响医院选择哪种疾病进行治疗,从而导致医疗安全问题。
 
       需协调三医联动各环节
 
       金维刚认为,要推进医保付费方式改革,完善全民医疗保障体系,必须实现真正的三医联动,同时协调各个相关利益机构。
 
       在医保改革方面,必须继续推进支付制度改革,进一步推行预期付费制,改进和完善医保付费方式;通过医保预算调控社会医疗总需求,从而引导社会资源投入到医疗服务领域。
 
       此外,增强大病和慢性病保障能力,完善保障方式,通过医保支付引导医疗资源的优化配置;整合城乡医保制度,提高制度公平性,增强基金抗风险能力;加强对医疗服务的监督,引导医疗机构同行竞争,提高医疗服务效率。
 
       在医疗服务体系改革方面,则全面推进公立医院改革,落实医院独立法人地位,建立合理的医疗服务价格形成机制,变财政投入的“软预算”为“硬预算”,提高医疗机构对成本的敏感性;同时,放松医疗服务价格管制。
 
       在药品流通体系改革方面,政府职能从直接采购转变为信息服务;制定医保支付体系;
 
       政府在医院资源配置中通过医保要起到以下作用:从直接管制向引导竞争转变(放松准入管制、价格管制、鼓励竞争;从微观控制向宏观调控转变,推进医疗机构管办分开,使医疗机构成为独立市场主体;通过医保基金调控医疗总需求,从而调控医疗供给的总量;从价格控制向总量控制转变,放松医疗服务和药品价格管制,医保通过预期付费方式、医保药品支付标准等政策间接调控价格。
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