医生自由执业 实施阻碍重重

医患矛盾的根源在于医生只能隶属于医院,及以药养医的医疗体制,导致“看病难、看病贵”一直难以解决。医生自由执业,是医改至关重要的一环。只有从体制中解放医生,让他们自由流动与充分竞争,才能真正让市场来为医生定价,让好医生为医院带来高价值

导语:10月25日上午,浙江温岭市公安官方微博上公布信息,8点27分,温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件,而近年来因医患矛盾而引发的冲突事件不断。医患矛盾的根源在于医生只能隶属于医院,及以药养医的医疗体制,导致“看病难、看病贵”一直难以解决。虽然医生自由执业能够依靠市场的调配“解放”医生,优化医疗资源,但在我国的实施却困难重重。


医生自由执业,是医改至关重要的一环。只有从体制中解放医生,让他们自由流动与充分竞争,才能真正让市场来为医生定价,让好医生为医院带来高价值,从而改变医院靠药品供养的畸形现状,最终从根本上改变医患关系。但公立医院的体制也阻碍自由执业的试点,若想真正实现自由执业,不对旧体制动刀很难取得实质成功。


医生自由执业已成国际主流,美国有23万自由执业医生,仅8%骨科医生被医院聘用


医生自由执业已成国际主流模式,在美国、加拿大、澳大利亚等西方发达国家均予以采用,其医生执业身份并不受国家管控。即持有执业医师资格证的医师,可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式。


据赛捷公司(Cegedim)旗下SK&A在2012年底的数据,美国共有230187名自由执业医生,其中,52.8%为独立行医,37.1%为2-5名的医生团队,6.3%为6-9名的医生团队,3.7%为10名或以上的医生团体。虽然目前越来越多的医生被医院聘用,但美国骨科和脊柱外科的医生多数还是自由执业。根据美国骨科医学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons)的普查数据,截至2010年为止,43%的骨科医生仍是自由执业,20%是单独执业,只有8%的受访者是被医院聘用。


自由执业“解放”医生,让患者就近获得优质医疗服务,在一定程度上缓解“看病难”


想要解决“看病难”的问题,也需要首先“解放”医生。患者之所以拥挤在大医院,是由于对民营医院实力的怀疑和国家基本医疗保险向大医院倾斜的现状造成的。就经济学意义讲,医师自由执业等于建立一个人力资源自由流动,从而竞争充分的医生人力资源市场,使得医生拥有更大的选择自由,也使医院在参与充分竞争的同时只能依靠自身的竞争力获得医生人力资源,而不能靠行政权力束缚医生。在自由执业状态下,医生和医疗机构之间是一种契约式合作关系。医生可以到医院接诊获得分成,也可以开诊所,介绍需要住院或检查的病人到医院去。在相关医疗保险制度改革的前提下,在一定程度上缓解了“看病难”的问题。


自由执业促进医生团队的形成、并购,2011年美国专业医生团队并购达260例,医疗资源得到更优配置


自由执业解放了医生,调动了医生的积极性,自由执业还能促进医生形成团队,以全科医师为守门人,帮助病人解决一般疾病,把大量常见病、多发病、慢病管理的患者留在基层处置,同时把真正有需要的病人选送到更好的医院。根据美国财务顾问公司莫斯亚当斯(MossAdams)的报道,在2008年至2012年间,专业医生团队的并购和私募投资翻了两倍。2008年共发生125例并购,在联邦“病人保护和平价医疗法案(ACA)”推行后,2010年该数据上升至240例,2011年达260例。医生团队、诊所等都希望借此扩大规模效益和降低成本。这就使医疗资源得到最佳配置。


自由执业,医院无需变相地以药养医,自由竞争病人,实现病人利益的最大化


在其他条件不变的情况下,放开医疗服务价格,医院医生就不需要变相地以药养医、以检查养医,价格管制导致的各种规避行为所带来的交易成本会大大下降,这些成本的减少必然会降低患者的医疗费用。实行自由执业,医疗费的高低应该由市场决定,医生获得与劳动相等的报酬,也就减少了收红包的现象。美国医院和医生都是在市场经济环境中运作, 自由竞争病人这个市场,满足病人的需求是这个医疗体制的最高目标, 病人的利益是最大利益。据美国德州大学安德森癌症中心前副教授、华盛顿大学客座研究员廖新生博士在接受采访时表示,相比于私人诊所,同样的病例如果在医院,尤其是大型医院解决,成本会高出一倍左右, 并且效率至少低一倍。病人、保险公司以及政府都希望在私人诊所就医,以降低成本。


在相同医疗质量的前提下,医院就业医生的病人再多其收入也不变,自由执业则多劳多得


私人自由执业另一个重要的动力是多劳多得。医院就业医生因为看病人多少其收入不变,无动力去超越更高的目标。据亚利桑那凤凰城骨科协会负责人大卫·奥特医生采访时说:“私人执业更有利于鼓励医生在保证医疗质量的前提下,获得更多报酬;新毕业医学生如果加入一个有一定规模的医生执业团体,这个团体有良好记录并且懂得业务运营,那么他们就 能够在保证医生自主权的前提下,仍然让医生获益颇丰。”


自由执业是基本权利,不该受国家妨害,八成多医生支持自由执业


1999年施行的《执业医师法》确立了我国医师的注册制度,此举将医生与公立医院便紧紧地捆绑在了一起。医生只有通过国家统一考试,才能获取执业资格,无法自由选择自身工作的方式,只能在一家医疗机构注册,越雷池半步,即属非法行医。


日本大阪学院大学法学部教授阿部照哉等特别强调,“执业自由是指权利主体可自由决定在某种职业内部,以有利于自己的方式、内容来执业,不受国家、其他组织和个人的非法干预。自由执业,对医生人身自由是一种彻底的解放,让行医者有了更多更好的选择。据国内知名医学网站丁香园一项3000多名医生参与的调查显示,55%的医生认为所在医院“走穴”现象普遍,近30%的医生表示自己曾“走穴”,84%的医生支持“走穴”行医合法化,即自由执业。


中国以药养医的医疗体制扭曲了医生的劳务价格,也阻碍“自由执业”的实施


中国的公立医院,年收入仅约10%的资金来自政府,其余90%的收入来自病人的自费和医疗保险。挣钱的任务由医院划分到下属各个科室,逃离体制的上海东方医院知名血管外科医生张强说公立医院只有三种挣钱方式,包括给病人多开药物多做检查,收取医药代表的回扣和病人家属的红包,以及特需医疗。这也就造成了医院靠药品供养的畸形现状。广东省卫生厅副厅长廖新波认为公立医院的体制一定程度上阻碍多点执业。公立医院的事业单位编制根本不允许其医生到其他地方“走穴”。离开体制的于莺和张强都认为,自由执业是医生获得合法利益的有效途径,也能让医生重获尊严,这是缓解中国医疗体制痼疾的第一步。而正是这种互为因果的关系,以药养医的医疗体制,严重阻碍了“自由执业”的推动与实施。


作为自由执业试点的“多点执业”被部分医院明确禁止,甚至以取消福利相威胁


自2009年卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》发布后,但效果不尽人意。以广东省为例,从2010年1 月实施至今,整个广东省16万多名注册医师,仅有3800多人申请多点执业。其他省市效果更差,整个江苏仅有200多人申请且多为退休专家;浙江虽有 2400多人注册,但绝大部分是医院组织的帮扶行为;北京也仅有1000余人申请多点执业。多点执业发展欠佳的最大根源就在于,需要医生所在医疗机构批准。医院作为服务行业,人才与技术是其核心竞争力,医院不愿无偿把优质资源送给其它医院,很多医院都明确表示不支持医师多点执业,部分医院甚至以取消包括五险一金在内的福利津贴等作为威胁,以防止在院医师多点执业。


深圳医师自由多点执业方案夭折,理由竟是“不方便医院对医生管理”


目前中国大陆注册的医师约200万,但却没有一人享有国际通行的自由执业权。在中国,每个医生都要隶属于某个合法医疗机构,否则无法上岗。"多点执业"被认为是医生走向"自由执业"的重要一步。2012年12月,《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法(2012年版)》公布,特别准许深圳医师 “不限执业地点数量”,可在深圳市地域范围内三个以上执业地点自由多点执业。但不久之后,深圳方案即被撤回。据财新网的报道,深圳方案被撤回的压力主要来自于国家卫计委,国家卫计委觉得深圳 “步子迈的太大,要缓一缓”;其核心反对意见就在于多点执业“无须再经过医疗机构批准”上,理由是“不方便医院对医生进行管理”。

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