社会办医纳入医保 落地还需注意“灰色地带”

近日,国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》,专家强调,应注意到部分“灰色地带”。

       近日,国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(以下简称《措施》),其中提到,将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。接受采访的专家普遍认为,《措施》的发布对于社会办医疗机构发展具有重要意义,但专家同时也强调,在欢迎新政落地的同时,还应注意到部分的“灰色地带”。


社会办医纳入医保 落地还需注意“灰色地带”
 
       解除“灰色地带”隐患好政策方可落地生根
 
       《措施》主要内容包括进一步放宽准入、拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境4个方面。“促进社会办医,先要改变不公平的发展环境。”对外经贸大学保险学院教授、中国保险与社会保障研究中心研究员王国军接受采访时表示,《措施》中,医保对社会办医疗机构的全面放开是最引人关注的。
 
       我国医疗服务供给远远跟不上需求。在过去5年,全国就诊量增加了50%,2012年达到68.9亿人次,住院量增加了一倍,2012年达到1.7亿人次。由于脑卒中、癌症、冠心病等疾病无法在基层救治,大量患者不得不舍近求远去大医院就医,大医院人满为患现象日益加重。
 
       “近年来,国家鼓励社会办医政策不断,但都是战略性利好,政策的落地效果并不明显。”香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强接受中国经济导报记者采访时介绍说。
 
       “是否纳入医保定点范围对于患者会否选择到民营医院就医有很大影响。”河北燕达医院执行院长李海玲接受中国经济导报记者采访时坦言,“据了解,目前我国三项基本医疗保障制度总参保人数增加到12.8亿人,覆盖了90%以上的城乡居民,这些居民在选择就诊医院时首先考虑即为能否享受医保报销政策。”作为一家民营非营利性医院的执行院长,李海玲对于“医保情结”的体会是深刻的,“例如,冠心病患者最为主要的诊断手段,‘冠状动脉造影术’费用一般在5000~6000元,如能纳入医保,患者可享受90%的医保报销,个人只需承担几百元费用。”反之,沉重的检查费用则会使未被纳入医保的民营医院流失患者。
 
       《措施》能否真正带来社会办医的春天?《措施》规定,将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。在庄一强看来,“这对于民营医院是实实在在的利好。”对于医疗机构而言,也解决了“既然让我活下来,为何又让我饿死”的疑问。
 
       不过,王国军最关注的是,“目前‘符合条件’的标准并不清楚,而这也恰恰是政策执行的关键点,没有科学而明确的标准就为政策的执行留下了‘灰色地带’,这样可能会导致一个初衷良好的政策在执行和落地时被严重扭曲。所以,当务之急就是制定科学而明确的标准。须有细则,不能含糊其辞。”例如,仅以床位数为条件肯定不是一个好的标准,相关部门应研究设计出一个社会认可度高的标准。
 
       民营医院专科报销也应考虑财政基础
 
       医保是连接患者与医院的一个纽带,同时也牵连着不同地区不同性质“兄弟”医院以及外出打工追梦的人群。在距北京城中心天安门直线距离不过30公里的河北燕郊,当地居民有近30万人口在北京工作,享受北京医保。对他们而言,在燕郊看病属于跨省异地医保;到北京看病又路途远挂号难。对于燕郊的医院而言,也面临当地患者到北京大医院就医带来的现有医疗资源浪费的窘境。
 
       近年来,国家不断推进京津冀医疗一体化发展,作为燕郊唯一一所三级非营利性民营医院,燕达医院在医保探索这条路上也有不少“心酸史”。“在我院与北京多家医疗机构建立合作后,双方皆建立双向转诊的绿色通道,但来院就医的患者多来自全国各地,其当地医保部门在得知我院为民营医疗机构后,多半不将我院纳为医保定点机构。这对我们合作的初衷——缓解首都就医压力、盘活优质医疗设施资源以及京冀医疗协同发展是冲突的。”李海玲向中国经济导报记者坦言。
 
       不过,此次《措施》规定,不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件,不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由,拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。《措施》还规定,规范各类医疗收费票据,非营利性医疗机构使用统一的医疗收费票据,营利性医疗机构使用符合规定的发票,均可作为医疗保险基金支付凭证,细化不同性质医疗机构收费和票据使用与医保基金的结算办法。“我院已经由原来的民营营利性医疗机构转型为民营非营利性医疗机构,使用的发票是河北省统一的财政发票。即便如此,仍然有部分外省的就诊患者反映,参保地的医保机构不能予以报销。前不久,我们的工作人员曾帮患者联系过黑龙江省辖区内的某个社保机构,但我们得到的回复是:外省的私立医院一律不予以报销。”李海玲如是说。
 
       另外,对于一些民营医院,其生存基础是专科特色,但部分专科诊疗项目尚未纳入医保当中,使得民营医院失去很大一部分病源。
 
       对此,王国军坦言,能否纳入医保报销范围的根据应是该医疗项目对于患者而言是否具有普遍性和必要性,另外还需看财政基础。如果本身医保资金不足,却纳入太多报销项目也承担不起。“民营医院做专科可以,但需按照基本药品目录去做,如果超过此范围也是不能报销的。”
 
       社会办医纳入医保之“东莞模式”
 
       虽然在打通医保这条路上燕达医院没少鼻子碰灰,但通过多方努力,燕达医院目前被认定为河北省省直单位职工医保的定点医疗机构、三河市城镇职工、居民定点医疗机构、三河市新农合定点医疗机构、廊坊市新农合定点医疗机构及北京市新农合定点医疗机构。
 
       不过,李海玲表示,燕达医院被纳入北京市定点医保范围后,越来越多的北京参保患者选择燕达为异地安置的首选医院,新的问题也随之而来。反映最为强烈的话题有两个:一是费用报销的问题,二是对办理异地安置的流程表示不满。大多数就医人群在北京上班燕郊居住,早出晚归。为了办理相关手续至少要请2~3天假,他们需要到选择好的异地定点医院盖章,再乘车约40分钟到三河社保中心盖章,办理邮政储蓄的银行卡,最后回到参保机构,预约办理时间才能递交手续。
 
       “由于燕郊这个区域的特殊性,异地就医时产生的费用如何报销的问题也会越来越多。我们在思考这样一种模式:各省针对外出就医的患者制定一套‘特殊人群补偿政策’,外出就医的人员可以参照就医地的医保目录结合参保地制定的政策进行实时结算。这样既解决了异地就医报销难的困境,也解决了不同地区不同医保目录核算难的现状。”李海玲建议。
 
       在东莞,医保报销已向社会办医院开放,允许参保人员自由选择公立医院或民营医院。在民营医院就医享受的待遇标准、费用支付与公立医院完全一致。庄一强与王国军对此均表示,“东莞模式”可复制,将来是一种趋势。
 
       “从东莞市医保改革的模式不难看出,只要有健全的监管机制,参保患者无论是在公立医院或是民营医院就医,都应当享有同等的待遇。我个人认为,各地或许可以先指定个别民营医院试点,然后逐步开放。”李海玲说。
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