海南探索医保复合式付费方式改革

日前,全国部分省份医疗保险付费方式改革座谈会在湖南省湘潭市召开。

       日前,全国部分省份医疗保险付费方式改革座谈会在湖南省湘潭市召开。会上,海南省介绍了近年来实施医保付费方式改革的经验。 自付费方式改革以来,海南省城镇从业人员基本医疗保险参保人的人次均住院费用连续两年得到有效控制,2014年人次均住院费用增长3.13%, 远低于全国平均水平。


海南探索医保复合式付费方式改革
 
  变革付费方式

  让参保人得到合理诊疗
 
  海南省城镇从业人员基本医疗保险全面实行医保总额控制管理。“总额控制的前提是要做到病有所医,在保障参保人基本医疗需求的基础上,通过医保付费方式改革来剔除医疗支出的不合理部分, 遏制过度医疗, 提高医保基金使用效益。” 海南省社保局医保处负责人说。
 
  每年年初, 海南省社保经办机构给每一家定点医疗机构下达医保付费定额指标, 按月结算, 年终清算。 如果年度内按政策由统筹基金支付的医疗费用超过年初下达的定额指标, 社保基金和医疗机构按一定比例分担超过定额指标部分的费用; 若低于定额指标,医保基金将给予定点医疗机构一定的奖励。
 
  这样的风险分担机制激励了医院加强医疗费用管理,在为参保人员提供医疗服务时,把参保人员的医疗费用当成自己的费用一样精打细算、合理配置,从原来的被动管理转变为主动与社保经办机构配合,主动控制医疗费用。
 
  目前, 海南省已经探索形成了以总额预付为基础, 按病种付费、 按住院床日定额付费、 按次均住院定额付费、按项目付费等多种方式相结合的复合式付费方式改革路径。
 
  加强医疗监管

  防范制度运行风险
 
  为避免出现医院为减少医疗费用开支推诿大病重病患者的情况, 海南省社保经办机构对大额费用和一般费用区别对待, 视费用差异, 设置住院医疗费控制指标。
 
  海南省社保经办机构普遍建立了定期抽查病历、 年度集中考核、 夜间突击检查等工作制度。 省本级和海口市引进了医保智能审核, 实现对医疗服务行为的全面实时核查。 预计今年年底前,全省社保经办机构都将使用医保智能审核系统, 全面实现对省内定点医疗机构的实时非现场监督。
 
  海南省还出台定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法, 规定定点医疗机构的执业医师或执业助理医师要为参保人看病 (急诊、 急救除外), 必须在社保经办机构登记备案并签订服务协议, 并对其实行积分动态管理和年度考核。 截至2014年底,全省有8969名医务人员在社保经办机构登记备案, 具备了社会保险服务资格。
 
  “我们的目标是让参保病人得到合理的诊疗, 医院获取合理的利润,医保基金保持可持续运行。” 海南省社保局负责人说。
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