湘雅二院谏言信背后的医疗管理难题

来源:健康界  作者:杨永燕近日,中南大学湘雅二医院(以下简称“湘雅二院”)的一名进修医生给该院院长写了一封信,言辞恳切地

来源:健康界  作者:杨永燕

 

近日,中南大学湘雅二医院(以下简称“湘雅二院”)的一名进修医生给该院院长写了一封信,言辞恳切地讲述了他陪同学母亲到该医院看病的经历(信件内容详见链接)。他在信中陈述了看病过程中亲历的种种细节,并对湘雅二院院长提出诚恳建议。这封信在网络上累积达到了几十万的阅读量,引发了业内人士对它的深层次思考与讨论。


其实,早在5月29日,湘雅二院官网上对该事件便做出回应,称“该信反应了医院医疗服务中存在的一些问题,如医患沟通不畅、核心制度落实不够、诊疗行为不够规范等,是一剂清醒剂。”



对上述事件,浙江台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸对健康界表示,不用站在道德拷问的高峰从上往下俯视和责怪,而是反思如何做好医疗质量管理。


陈海啸指出,整个事件中有数十个不良环节,它们看似很小,很容易被忽视。但它们串到一起就是大事情,导致这个看似偶然事件发生。“正因为这无数不良环节的大量存在,偶然事件有其背后的必然性,这就是海因里希法则(Heinrich's Law)。”


众所周知,当前大型公立医院人满为患,医护人员超负荷工作成为常态化,每天给那么多患者做诊断,在与患者交流沟通时,难免态度不好,并忽视很多细节。


对这一现状,陈海啸坦承:“现在医疗行业处于一个粗放型发展阶段。医院发展基本上靠床位扩张、患者人数增加以及新技术的应用,却忽视了很多细节,比如医患之间的沟通远远不够通畅;医务人员对生命的尊重和珍惜程度远远不够;极个别医务人员的修养比较差,对待陌生人或来自贫穷地区患者的关切程度还远远不够。医疗越来分越细,系统内也缺乏一套对疑难病症或需要多学科诊疗疾病的整体应对。”


在谈及应对措施时,陈海啸认为,要倡导精益医疗,把医疗差错事故消灭在萌芽中,在流程设计上应提前防范,因为质量问题越早防范成本越低,这些都需要慢功夫。他也不客气地指出:“在追求快速增长的年代,有的医院院长没有花更多心思在这上面,更多想的是建高楼、买新设备,或者引进高大上的海归人士。”


“现在患者变得越来越聪明,他们有很多手段去挑战医生的权威。因此,医院不能仍局限在表面功夫,要提升内涵。医患之间问题的解决,最终是靠医院的质量文化、安全文化以及关怀患者的文化。”陈海啸对健康界如是说。

 

 

链接:湘雅二院的进修医生给院长的一封信

 

尊敬的周院长:


您好!


在您百忙之际,我冒昧的给您写这封信,我真的犹豫了很久。我是一名来自湘南地区的进修生,有幸到湘雅二医院学习,耳闻目睹了二院近几年的发展变迁。我想湘雅二医院正是经过这几年的艰辛努力,通过市场化运作(庞大的医疗联盟),科研与技术革新并进,加强内部管理,才有了今天的辉煌和骄傲,才有了强大的吸引力,看看每天门诊挂号大厅的人潮及住院病房的预约名单就心知肚明了。


然而高处不胜寒。我们有些医师开始狂妄自大,认为医院及科室今天的成就是他们打拼出来的,二院不缺病源。作为二院的过客,我为二院的发展深感忧虑,所以提起了笔,就我带我同学母亲的就医体验汇报如下,我谨声明,这不是投诉,也不是告状。


我同学母亲,因上腹胀痛伴恶心、呕吐、消瘦半月先后在当地县人民医院及市第一人民医院住院诊治共17天,行腹部CT+增强扫描示十二指肠水平部肠壁增厚,邻近肠系统及腹膜后多发淋巴结;行4次胃镜检查,均为胃潴留,十二指肠降部肿块,胃镜难以通过,活检困难,性质待定。临床高度怀疑恶性病变,但无法确诊,建议到上级医院进一步诊治(包括小肠镜检查)。遂把相关资料发到我手机上,请我帮忙联系床位。


我先是到内科病房找老师咨询,说明来意(并介绍我是进修医师),老师随便瞅了一眼我手机中的资料,说小肠镜已预约到11月份了,那你联系好了小肠镜再住院吧!我暗想,如果是恶性肿瘤,病人还等得到11月份吗?这老师太不靠谱。


于是我又跑到另一病区找老师咨询,该老师仔细看了我提供的资料,认为该病人四次胃镜通过困难,到我院做胃镜亦可能通不过,小肠镜也可能过不去呀,建议到外科约床,必要时剖腹探查,病检确诊。我认为言之有理。于是赶到某某科约床,老师看了我的资料,认为当地医院CT提示病变在水平部,胃镜提示在降部,钡餐提示病变在球后、降部,当地医院连病变部位都没搞清楚,把CT片及钡餐图片带过来再说,或先到门诊看病,确定病变性质及部位再决定住院。我说,如果这样门诊检查几千元都没得报销呀!老师说:“那也没办法,如果收进来做检查,平均住院日很长,教授会骂人的”。我认为这可以理解。


我让我同学把钡餐图片发过来,第二天又去某某科找老师,这回是总住院接待了我。他大致看了我提供的资料,分析认为十二指肠原发的肿瘤较少,多半是胆胰壶腹附近的肿瘤,这样就必须住其他外科,建议先到门诊行腹部CT+增强,以确定住院的具体专科病房,也可以同时约床。就这样我到护士站约了床,登记护士不错,听说我是本院进修的,特意标记了本院。


见此举动,我心里乐滋滋的,跑了这么多趟,总算有人把我当自家人看待了。当天我就去约了星期一的外科副教授号。我同学及其母亲如期而至,刚好那天有床,门诊教授就把病人收入外科病区,当天下午办了入院手续,未输液治疗。当天晚上我去看了病人,并和主管住院医师打了招呼,说我是本院进修医师,请多关照。病人感觉一般情况还可以,有说有笑的。


据我同学说入院后当天及第二天主管医师并未与患者及家属谈话,交代病情及下一步诊疗方案并签字,这令我觉得诧异。第2天开始输液、检查,做了胃镜,居然成功取了活检,这让我感到惊喜:确诊有望,实在不行再剖腹探查。第4天早上,患者家属打我电话,说欠费了,医师说要再交五千,而且近2天输液太多,患者受不起,总是恶心、间断呕吐,精神状态差了很多。我说,交了一万押金,三天就用完了,我下班后查查再说。一查已花了一万一千多,单抗生素拉氧头孢一天24克共960元,还有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、泮托拉唑、帕洛诺司琼、前列地尔、复方二氯醋酸二异丙胺、异甘草酸镁等等,当天共计五千多元。


我就去找主管医师了解病情。在场老师说,他在手术室,问我有什么事。我说我是本院的进修医师,想了解病人的病情,前天化验结果除了中度贫血和白蛋白偏低外,其他情况还可以,怎么三天就花了一万多,单抗生素一项就960元,据我所知,炎症指标是正常的。这时,一位医师大声吼道:你进修的就怎么了,到了我们医院就得听我们的,你又不是不知道我们医院现在抗生素管理很严,她昨天发高烧了呀!这还是小钱,她这要做胰十二指肠手术,要十五六万以上!(后来才知道这位医师也是进修医师)。一听此话,我和家属的脸都沉了下来,无语以对。我就到护士站查体温才38.0°C左右。我苦等了主管住院医师2小时无果(在做手术),只好给他发信息,说“农民的钱不容易,医生也很辛苦,请多关照,尽量用该用的药和可报销的药,CT提示十二指肠降段及水平段管壁不均匀增厚,肿瘤可能性大,肠淋巴瘤不除外,建议请血液内科会诊,必要时骨穿骨髓检查协诊,患者发热,血炎症指标不高,不一定是感染所致,有可能是肿瘤或药物热所致。”


入院第6天,病人病情继续恶化,解暗红色血便较前明显增多,复查血常规示Hb降至7.1g,WBC和PLT都下降了。我找不到主管医师,只好发信息提醒:患者在当地求医治病1月,入院前WBC和PLT都正常,请留意所用药物中有无致WBC和PLT减少的。经我上述沟通,患者液体减少了,抗生素减量,便血减少,精神状态又好起来了。


入院第7天晚上9:30,终于等到主治医师见面。他刚从北京开会回来,没看病人,把家属叫到办公室,边看化验边问家属:你们知道病情了吗?知道多少?想达到什么目的?然后强调这个母亲是个伟大的母亲,根据目前资料,基本上可确定是十二指肠恶性病变,确诊有待病检结果,来得太晚,已是晚期,如果3个月以前来,几千元就可以搞定,要么是你们太不重视,要么是你母亲不想连累你们,现在Hb进行性下降至6.7 g,(已输血及血小板),有急诊手术指征,不能再等病检结果了,就看你们救不救她,救!你们今天就签字,明天下午手术,不做手术,建议明天就回去,附二的床位很紧张,当然你们愿住一个月也可以,做手术就要做好人财两空的思想准备,可能要10-20万,甚至更多。我插话:家属的主要顾虑是怕上了手术台后回不了老家,在农村视为不孝,还有当地医院CT+增强示邻近肠系膜及腹膜后多发淋巴结,而我院腹部CT+增强、MRI及水成像均未见肿大淋巴结,我想请教授亲自阅片,以初步估计手术方案,还有家属还是想等到病检结果再决定,已做免疫组化分析,估计二天左右出结果。他说,不用阅片,手术方案以术中探查最后确定,因为患者现在Hb只有6.7g,WBC、PLT均下降,凝血功能不好,消化道出血,现在只有做肿块肠段切除,是否做根治术依术中探查而定,不考虑做改道“胃空肠吻合术”,而且手术风险很大,还是那句话,你们救不救你母亲,做就签字,不做就建议明天回去。


我把家属引出了办公室外,最后商量决定暂不手术,本想等到病检结果再决定手术或出院,但按当时谈话的气势,次日(入院第8天)患者无奈的出院了,期间未请血液内科会诊。


患者出院后回到当地县人民医院继续治疗,每天药费不到300元,病人的一般情况比这里更好了,又过了两天病检结果出来了,是“非霍奇金淋巴瘤”。我又找到了血液内科的教授咨询,教授说化疗为主,必要时放疗,一般情况不用手术治疗。我告知家属,是否需要联系这边的床位,家属一直在犹豫中……这个病人走了,她只是湘雅二院病人中的沧海一粟,二院的医师无所谓。可我不这样认为,我认为二院可能失去的是一个群体。


这就是我这一次的就医体验,应该具有代表性。一个进修生如此,普通老百姓又能怎样,不得不让我深思。随着交通及信息的发达,城市空间的距离越来越近,患者的就医体验必将成为今后的就医导向,选择空间也越来越大。我为二院而忧虑。如不引起重视,在不远的将来,必然会走下坡路。俗话说得好:水能载舟,亦能覆舟,医者仁心仁术,海纳百川,有容乃大,用真心看病,用良心治病,在此建议:


一、改进医患沟通模式:建立医患对等协商的沟通机制;


二、逐步降低药品比例,减轻患者负担,加强药品监管,规范合理用药,严格处方点评及相关奖惩机制,同时要确保医护人员的合理收入适当的增长;


三、加强内部管理,落实各项核心制度,尤其是谈话告知制度,一定要谈透、针对不同的人群,要有不同的谈话方式,不要流于形式;


四、加强网络建设,巩固医疗联盟建设成果;充实市场化运作内涵,同行同业要互鉴互学,互融互通,相互尊重与抬举。随着科技的进步,基层医院的发展也进入快车道,医疗领域的发展,同行业的竞争越来越激烈,未来靠的不只是技术,更多的是服务,服务包括医患之间,上下级医院之间,医患关系是市场化的动力,上下级医院关系是市场化的催化剂,基层医院的医生可以提供精确的就医导向和高质量的病源,只有注重并丰富这两种关系,医院的病源才会源源不断,医院的品位、医生的价值才会进一步的升华。


省部级三甲医院通过广度的扩张来发展已不明智,常见病、多发病必然前移基层医院,通过深度挖掘来发展是未来的趋势。新医改即至,顺势而为,乘势而上,减负增效,医患和谐。


学生不才,系忧于国,忧于民,忧于院!

  

  

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