杭州市人民政府办公厅关于完善杭州市大病医疗保障制度有关问题的通知

为进一步减轻杭州市参保人员大病医疗费用负担,有效提高大病医疗保障水平,杭州市人民政府办公厅发布关于完善杭州市大病医疗保障制度有关问题的通知。
 杭州市人民政府办公厅关于完善杭州市大病医疗保障制度有关问题的通知

杭政办函〔2015〕65号
 
各区、县(市)人民政府,市政府各部门、各直属单位:
 
  为进一步减轻我市参保人员大病医疗费用负担,有效提高大病医疗保障水平,根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)精神,经市政府同意,现将有关事项通知如下。
 
 
  一、总体要求
 
  按照省政府关于建立完善大病保险制度的要求,在现行基本医疗保障体系基础上,通过三年努力,至2017年年底,建立完善我市大病医疗保障制度,实行市级统筹,探索政保合作机制,进一步提高我市大病医疗保障统筹层次和医疗保障水平。
 
  二、运作模式
 
  在我市现有大病医疗保障(即重大疾病医疗补助和医疗困难救助)办法的基础上,建立特殊药品大病保险制度(以下简称大病保险),将省人力社保厅公布的特殊药品纳入大病保险支付范围,实行市级统筹,并委托商业保险公司单独运行管理。
 
  三、实施步骤
 
  (一)政策过渡期阶段(2015年1月1日—2017年12月31日)。各统筹地人力社保部门将省人力社保厅公布的特殊药品纳入大病保险支付范围,并自行经办管理或委托商业保险公司运作。委托商业保险公司运作的,统筹地人力社保部门与商业保险公司合作的时间应截至2017年12月31日。
 
  (二)市级统筹实施阶段(自2018年1月1日起)。全市统一组织实施特殊药品大病保险制度,实行统一保障范围、统一筹资标准、统一待遇水平,市级大病保险基金实行统收统支,并委托商业保险公司单独运行管理。
 
  四、实施内容
 
  (一)保障对象。参加杭州市各统筹地职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、子女统筹医疗的人员,以及参加杭州市各统筹地医疗保障的离休干部无固定收入的配偶(或遗孀)。  
  
  (二)保障内容。将纳入浙江省大病保险支付范围的特殊药品纳入我市大病保险支付范围。如今后浙江省大病保险特殊药品目录调整,我市将作相应调整。
 
  (三)筹资来源。建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制,大病保险所需资金按政府或单位承担70%,个人承担30%的比例,一次性从基本医疗保障基(资)金中整体划拨,其中个人缴纳部分从个人账户中划转,未建立个人账户的由参保人员个人缴纳。
 
  (四)待遇水平。大病保险按医保年度结算。一个结算年度设置一个起付标准。大病保险的最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定,支付比例不低于50%,大病保险发生费用越高支付比例越高。
 
  市级统筹实施前,各统筹地筹资标准、起付标准、待遇支付标准等,根据当地实际自行确定,但不得低于浙政办发〔2014〕122号文件规定的标准。市级统筹实施后,全市筹资标准、起付标准、待遇支付标准等,由市人力社保局会同市财政局报市政府同意后另行公布。 
 
  五、经办管理
 
  设立大病保险基金,实行收支两条线和财政专户管理,单独建账,专款专用。
 
  市级统筹实施前,由各统筹地负责组织实施当地大病保险基金的筹集、管理和待遇支付等工作。大病保险具体经办工作由统筹地经办机构实施的,参照现行的基本医疗保险经办服务管理规定和要求执行,所需工作经费由同级财政予以保障;委托商业保险公司经办管理的,具体合作模式由统筹地人力社保部门会同当地财政部门研究确定。
 
  市级统筹实施后,建立市级大病保险基金,实行全市统一管理、独立核算,并通过公开招标形式委托商业保险公司经办管理。各统筹地负责本地参保人员大病保险基金的收缴工作,并按规定统一上划杭州市社会保障基金财政专户。具体的经办服务标准及考核办法,由市人力社保局会同有关部门另行制定。
 
  六、政保合作
 
  根据《省人力社保厅、省财政厅、浙江保监局关于印发〈浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)〉的函》(浙人社函〔2015〕30号)及有关要求,政保合作的模式可选择商业保险公司与政府盈亏共同分担模式或政府购买服务与激励考核相结合模式。市级统筹实施前,各统筹地委托商业保险公司经办大病保险的,具体合作模式可根据当地实际自行确定;市级统筹实施后,由市人力社保局委托商业保险公司承办大病保险,具体合作模式由市人力社保局会同市财政局研究并报市政府同意后确定。
 
  市级统筹实施后,市人力社保局应根据浙人社函〔2015〕30号文件精神及有关要求,对大病保险进行统一招标,拟订招投标方案、制作招标公告及文书、成立评标委员会,按照招投标程序开展工作。招标完成后,由市人力社保局与中标的商业保险公司签订大病保险承办合同,明确操作流程和管理服务要求。市人力社保局应加强对承办保险公司的日常监督,建立考核机制,积极推进政保合作。
 
  七、政策衔接
 
  为做好大病保险与基本医疗保险制度的有序衔接,确保平稳过渡,2015年不再另行征收大病保险费。对参保人员2015年发生的应按规定支付的大病保险医疗费用,参加职工基本医疗保险的人员从职工医保重大疾病医疗补助资金中支付;参加城乡居民基本医疗保险的人员从政府安排的城乡居民重大疾病医疗补助资金中支付;参加子女统筹医疗的人员从子女统筹医疗保障资金中支付;离休干部无固定收入的配偶(或遗孀)从离休干部医药费保障经费中支付。
 
  市级统筹实施后,各统筹地应对过渡期间特殊药品大病保险基金进行清算,结余部分由各地留存,并单独建账,专款专用,今后主要用于支付辖区内大病保险参保人员的缴费补贴和市级大病保险基金出现赤字时应由当地财政承担的部分。
 
  八、工作要求
 
  (一)高度重视。各统筹地要充分认识实施大病保险工作的重要性和复杂性,切实加强组织领导,制定详细的实施方案,特别是要做好过渡时期大病保险与基本医疗保险之间的政策衔接,确保大病保险政策落实到位。 
 
  (二)充分准备。各统筹地人力社保部门应做好特殊药品的信息维护、数据测算以及业务系统开发等工作,确保业务、技术实施到位。市人力社保局要及时研究市级统筹可能出现的风险情况,强化风险评估,提出应对措施和解决方案;要加强宣传,及时开展不同阶段大病保险的政策宣传和舆论引导工作。
 
  (三)加强沟通。各统筹地要建立工作协调机制,加强上下衔接、部门协同、信息互通,及时反馈工作动态;各相关部门要按照各自职责,认真落实各项任务,确保大病保险市级统筹工作有序推进。
 
  本通知自2015年6月8日起施行,由市人力社保局负责牵头组织实施。
 
                                                                                                                                   杭州市人民政府办公厅

                                                                                                                                                2015年5月7日

       (此件可公开发布)
 
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