"全科医生"诊疗模式调查:更细致更人性的医疗服务

“全科医生”是什么?我们习惯了去医院挂内科、外科、眼科、内分泌科……很少看到“全科”。其实,许多权威医疗界管理专家都认为,“全科医生”诊疗模式,应该成为解决我国目前医患关系紧张、医疗资源不均衡乃至医疗体制诸多弊端的主要改革方向。

前不久,微博红人、北京协和医院急诊科医生于莺辞职的消息,让很多人大跌眼镜。作为国内顶尖医院的医生,她透露离开的原因是——打算去私立医院当“全科医生”。



今年3月,上海正式推广“家庭医生制度”。其实就是全科医生诊疗模式。近日,羊城晚报记者走访上海市长宁区,这个全国十大医疗改革试点区之一的地方,近十年来对全科医生诊疗模式进行了实在而细致的探索。


1 更细致更人性的医疗服务


(上海目前的试点中,不少病人就诊不用等、用药更实惠、转诊更顺畅。但若将这一模式大面积推广,将会触及目前大医院诸多利益,需要更具体的政策保障。)


看病全程20分钟


今年夏天,上海持续高温,很多人都不愿出门。60多岁的乌老先生,顶着烈日走到离家不远的周家桥街道社区卫生中心,他有高血压、糖尿病,家里的药吃完了,必须补一些。


看病过程非常简单,由于有预约,他径直来到自己的“家庭医生”陈华的办公室,几乎没有等待,就开始问诊。量血压,验血糖,陈华开好接下来两周需要服用的药。


几位一起来看病的老人在陈华的办公室里聊了起来,陈华则在办公桌一角细细问诊,病人们似乎喧宾夺主,把这里变作了小区里的老年活动室。


今年3月,上海开始全面推广家庭医生制度,希望到2020年之前,基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度。具体包括:基本实现每个家庭与一名家庭医生签约;以社区卫生诊断为基础的健康管理服务得到全面开展,居民在家庭医生处可以享受到有针对性的健康管理服务;在基本医疗保障制度调整的基础上,初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理,居民就诊、转诊将更加顺畅,提高就医费用有效利用。截至今年5月,上海共有近200家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度建设,签约居民579万人,接诊签约居民264万人。


药价便宜更实惠


控制高血压和血糖的药品,大约要百余元,乌老先生伸出一根手指头对记者说:“我只付一元钱就可以了。”作为长宁区登记在册的低保人员,他是该区“四医联动”项目的照顾对象,“四医联动”鼓励低保户与家庭医生签约,通过家庭医生配药,病人只需支付药价的百分之一。


“低保户以前都不敢看病,小病拖着,大病拖不过了又看不起。乌老先生的糖尿病、高血压还是我发现的呢。”陈华说,乌老先生以前几乎从不上医院,一年多前签约家庭医生后,陈华在首次摸底检查中就发现他患有糖尿病和高血压。“现在病情都控制得不错”。


“四医联动”只是长宁区鼓励居民与家庭医生签约的尝试之一。为了帮助居民接受家庭医生这个新概念,上海市卫生局还出台了一些倾斜政策。比如,通过家庭医生配药,社保报销额度更高;慢性病可以配到最多一个月的药量,还可以优先转诊三级医院。


上海中山医院全科医学科主任医生祝墡珠认为,家庭医生对于缓解“看病难”“看病贵”具有重要意义。根据该院的经验,1万名病人中,只有1000人确需要到大医院看病,其余均可在社区就诊。她认为,很多疾病应在社区早期干预、早期治疗,由家庭医生实行全过程、连续性的诊疗。


转诊顺畅不抢号


“挂号费只要2元,不用去抢专家号,而且家庭医生这里做的B超医院都认,不用重新做。”沈老太用略微夸张的语调,向记者讲述通过陈华去上海同仁医院看胆囊结石的经历。她没有“走后门”,也没有早起排队,很轻松得到“专家号”——因为陈华帮她开了一张转诊单。


如今,长宁区的家庭医生已经与上海同仁医院、华东医院、中山医院、第六人民医院、仁济医院等大医院合作,建立了转诊和绿色通道制度。


让转诊顺畅对接,还需要很多技术保障和制度创新。长宁区卫生局副局长江萍介绍,现在病人在该区的家庭医生处做B超,可以通过远程技术,得到第六人民医院(B超重点学科)主任医生读片;做心电图,可以得到仁济医院的医生分析;验血、拍X光片可以去区级检验中心……这保证了市民在家庭医生处所做检查的质量与大医院相当,并且这些检查结果,转诊至大医院均获承认。


有序转诊是国际通行规则,但在我国第一轮医改中,在扩大医院自主权的同时,催生了“以药养医”,这使得家庭医生制度中的有序转诊遇到很大阻力。羊城晚报记者了解到,要将转诊模式大面积推广,将会切割大医院诸多利益,需要更具体的政策保障。


2 家庭医生不是私人医生


(家庭医生的优势不在于“专属服务”,最终目的是要实现对疾病的早发现、早干预、早治疗。这就必须对服务对象十分熟悉,而服务的对象少,才能个性化服务。)


家庭医生就是全科医生


江萍再三强调,不要误以为家庭医生就是上门服务的医生。“认识家庭医生制度,首先要纠正几个误区。家庭医生不是私人医生。是通过对全科医生的培养、使用,建立的全科医生制度。”江萍说,很多人以为,家庭医生应该是随叫随到上门服务的,“那是私人医生,属于有钱人的特殊服务”。


在上海,家庭医生95%以上是国家认证的全科医生。像欧美许多国家一样,社区居民只要愿意,就可以“签下”某个医生,帮助全家进行健康管理。签约后,医生会给每个人建立健康档案,记录体检状况、家庭病史,并定期沟通,必要时还可以上门出诊(需要额外支付15元出诊费)。由于会对全体家庭成员的疾病长期管理,所以家庭医生的建议非常细致——如果男主人有高血压,医生就建议女主人做菜少放盐。上海的家庭医生全都依托于社区卫生中心,长宁区基本上每一个家庭医生配两个护士,三人组成一个医疗小组。


提高转诊效率作用大


上海医改市长顾问、复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿教授认为,如今医学模式正在悄然发生变化,家庭医生,正是适应这种变化的产物。“过去我们是生物医学模式,主要是指用生理指标考察人是否有病。现在则认为,疾病不是生物因素单一的影响,而是受到社会、经济、心理、环境、生物五大因素的影响。在这个模式转变的过程中,预防、保健就变得很关键。在现代的模式中,要早发现、早干预、早治疗。家庭医生最终要达到的就是这个目的。这就必须对服务对象十分熟悉,服务的对象少,才能个性化服务。”


梁鸿介绍,如今专科医生越来越向精细化发展,他们看病不看人,甚至不看人,细化到看器官了。这也体现出家庭医生的重要性:他们的专业能力可以正确引导病人该去看哪个专科,这样,转诊就有效率了。此外,通过家庭医生转诊预约,大医院接诊时对病人情况了解更准确,这也将提高效率。


3 全科医生缺口大


(在上海,医学院系统学习5年后的毕业生,再经过3年的轮岗实践培训,就有望成为一名家庭医生。每两年重新考核一次。但是,在全科医生培养工作上努力了近20年的上海,仍有半数以上缺口。)


压力大报酬低缺人手


在上海市去年评选的“十佳医生”中,陈华是唯一一位家庭医生。她原本是位外科医生,偶然跨入家庭医生行列后,如鱼得水。她还自修拿到了二级心理咨询师、健康管理师、营养师的资格。“现在长宁区所有家庭医生都有这几样证书。老百姓找我们看病,我们要善于沟通。”陈华说,自己进修的这些专业,在实际工作中十分实用。


作为最早试点的区,长宁区的家庭医生中,目前有注册全科医生209名。按照该区的常住人口数量,每个家庭医生需要对口3000多居民,才能达到全覆盖。羊城晚报记者了解到,陈华这样的“名人”家庭医生,目前的工作状态堪称“劳模”。她有签约病人1700多人,上午坐诊,下午出诊,业余时间办讲座、搞宣传活动,还不时有居民要求临时出诊,全年无休。但就是这样的劳动强度,收入与大医院的医生相比还是有很大差距。


按照“到2020年,城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生”的目标,上海2300万人口应配有6900名全科医生。在全科医生培养工作上努力了近20个年头的上海市,全科医生数量仍有半数以上缺口。


为了解决人才梯队问题,上海市对全科医生实行了5+3的规范化培养计划。医学院系统学习5年后的毕业生,再经过3年的轮岗实践培训,就有望成为一名家庭医生。而且,每位家庭医生,都要每两年重新考核一次。但一方面是对家庭医生专业能力的高要求,一方面却是收入与工作强度的不匹配,这种失衡使得家庭医生对年轻人才没有吸引力。


江萍介绍,作为全国试点,长宁区也在医保支付方式方面试点改革。具体做法是根据签约的居民总量,给予一定的医保总额,然后在总额基础上,通过家庭医生来控制医疗费用的不合理增长,同时又提高医疗效率。如今,他们还在考虑把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生,以吸引更高水平的医生到社区工作。


如何提高家庭医生待遇?


“在欧美发达国家和地区,家庭医生的收入,仅次于心脏科和妇产科医生。假如全科医生的待遇不提高,高端人才就不可能下沉到社区。”梁鸿指出,上海市为家庭医生的薪酬激励机制研究的考核系统过于复杂,这套考核系统包括病人签约率、签约以后的活跃程度、社区健康宣传参与度等等42个项目。“其实这里面包含基本公共医疗服务、个性化的有效服务两大方面,这些应该是社区卫生中心、家庭医生团队共同承担。我们现在的问题是,赋予了家庭医生太多责任,实际上,社区健康宣传等工作显然应由社区卫生中心团队来做更为有效”。


在香港,公立医疗系统由41家公立医院、48家专科门诊诊疗所及74家普通科门诊诊疗所组成。这套系统为市民提供了30%的基层医疗服务,以及90%的住院及专科医疗服务。其余70%的基层医疗服务由私人医疗机构提供,主要是私家诊所。小病去私人诊所,大病去公立医院,是大多数香港人的共识。此外,医院还会向私人诊所购买服务,补充医院资源。


梁鸿认为,国内家庭医生的收入考核,应该直接跟签约率挂钩。“让老百姓用脚投票。老百姓对家庭医生的医术、服务作出评价,签约就是一种认可,跟满意度有关。将签约率和医生的收入挂钩,每个家庭医生必须签约1500人以上,否则就无法达到中等收入,自然淘汰”。


让社区医疗终结“挂号难”


上海市卫生和计划生育委员会主任徐建光介绍,目前,上海已经在39家社区卫生服务中心开展试点,家庭医生可直接通过申康医联平台预约上级医疗机构的专家门诊,上级医疗机构预留10%的专家预约号给家庭医生优先使用。“将来的理想状态应该是全市三级医院的所有门诊都需要预约,而大部分预约都来自于家庭医生。这个‘绿色通道’机制已经建立,将不断完善”。


徐建光说,只有给予社区医务人员必要的抓手与权力,让他们掌握足够的诊疗资源,他们才能真正承担起居民健康“守门人”的职能。“我们更希望通过社区卫生改革,转变目前居民就医的惯性思维与定向模式,有朝一日‘倒过来’,让家庭医生向大医院输送病人,到那一天,家庭医生的地位就真正提高了”。


北京协和医院妇产科主任医师万希润教授认为,家庭医生也就是全科医生制,可以优化医疗资源配置。他在微博上说,现行挂号制度极其低劣——它实际上是让患者自行分诊,亦即假定患者“天生”知道其病患所对应的专科医生。可是,即使是医者得病时,也不一定知道该找谁看。不解决全科医生社区服务和转诊制度,煞有介事地祭出各种解决“挂号难”的花架子,不仅徒劳无功,甚至加剧资源浪费,是隔靴搔痒。


梁鸿告诉羊城晚报记者,上海长宁区家庭医生试点的成功经验,可以更大范围内复制。虽然面临种种困难,但以目前上海推行新政的力度,也许未来5至10年内,确实可以“让家庭医生向大医院输送病人”成为一种习惯。

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