希论坛研报丨直面中国基层医疗乱象

基层卫生机构的建设与扩展“多方举债”,负债客观上刺激了基层卫生服务体系的创收冲动,以“创收实现发展和还债”大行其道。如此资源稀缺的后果的将直接转嫁到就医民众,最后民众无法安心留在基层就医,也不可能满意此种医疗环境,于是终极恶果就是基层医改难以获得突破和成功。目前中国基层医疗之实与恶性循环......

       基层卫生机构的建设与扩展“多方举债”,负债客观上刺激了基层卫生服务体系的创收冲动,以“创收实现发展和还债”大行其道。如此资源稀缺的后果的将直接转嫁到就医民众,最后民众无法安心留在基层就医,也不可能满意此种医疗环境,于是终极恶果就是基层医改难以获得突破和成功。目前中国基层医疗之实与恶性循环......

 
  中国基层医疗体系是保障和践行“全覆盖、保基本”的社会医疗政策的“第一岛链”。长期以来,民众主观反映“就医难和不满”的本质是基层医疗体系的构建缺陷、运行不畅和制度失败的体现。中国大多基层卫生机构陷入:资金缺乏-人才短缺-没有患者-缺乏运营资本的恶性循环。部分地区简单粗暴的改革模式,尽管其本意何其美好,最终却适得其反,甚至引发诸多群体性事件。这些现象的背面其本质是:中国卫生行政管理机构的浮躁和迷茫,他们不知何去何从又急于改变现状,酷似“有病乱投医”。

直面中国基层医疗乱象
 
  2009年,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标志着国家新一轮医改的开始,而随后公布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》均坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,积极着力解决基层医改面临的新情况,新问题。由此可见,国家层面一如既往重视基层医疗,也预示着政府深入理解基层医疗是关乎中国医疗改革成败的关键。
 
  无论如何,基层医改政策原则与指导性文件的出台可落地操作才是确保基层医疗体系发生良性改变的根本。谈及基层医改,无疑需充分掌握我国现行体制下基层医疗的现况,纵观全局,总结目前存在的共性问题如下:
 
  (一)服务定位混淆不清
 
  目前,中国基层医疗的大体格局与模式处于混乱与无序的状态。而在发达国家,基本医疗服务体系的服务定位就是提供普通民众常见病医疗与护理,负责区域的健康管理,是局部区域内民众疾病预防与康复中心。由于地域特色,疾病谱也极具地方色彩,基层卫生医疗机构也是此类地方特有病种卫士。然而,中国现有的医疗卫生机构却呈现两极端,一是:试图仰仗“高大上”医疗项目改变原有的医疗服务定位;一是:由于历史或现实因素致思路僵化,毫无地方医疗保健任务理应承担的义务与责任。
 
  地方行政领导未能理解与掌握基本医疗服务之精髓的情况下,最易纵容基层医疗机构意图大肆开展高层次特需医疗,建设高级别诊疗科目,尝试开展复杂医疗技术,而拒绝常见病、多发病、慢性病的健康管理与康复。这是基层医疗体制极度扭曲的表现,既是地方行政管理机关好大喜功,也是医院领导干部思路不清的结果。
 
  基层医疗卫生机构与上级医疗机构竞争医疗服务能力,比拼收治患者。于是,这种拔苗助长的发展模式必然使制度、人才、物力的制约因素纷沓而至,医疗行业规范毫无保障,最终将基层医疗卫生机构拖入发展泥潭。基层医院如此运营也将导致医疗乱象横生,在基层卫生机构就医人群总数不足的情况下,过度医疗、过度检查、过度收费将是平衡收支的重要“杠杆”。
 
  另一方面,大部分基层卫生医疗机构的现况是,医疗服务人员人浮于事而缺乏担当意识。计划经济时代下的种种僵化体制,人事机制的激励缺失,以及对医疗服务定位的模糊,使基层卫生机构丧失原本理应承担的基层卫生保健工作,沦为“开药中心”、“输液中心”、“推脱患者中心”。因此,三甲医院人满为患,基层卫生机构冷冷清清。这极大地浪费了医疗卫生资源,也导致社会滋生了“看病难”的伪命题。上述两种局面均暴露出地方社会保障部门、卫生部门、财政部门的共同监管与行政治理能力缺失,毫无建设科学合理和持续发展的医疗服务体系大局观。
 
  (二)医疗资源稀缺,缺乏统筹
 
  随着各类医学技术的发展与应用,以及中国整体人口健康水平改善与寿命延长,民众对医疗的需求显著增长,必然导致医疗开销呈几何倍数攀升。这不仅是中国作为世界人口第一大国无法面对的医疗资源极度稀缺困境,也是世界性社会福利与医疗保障难题。然而,在资源如此稀缺的情况下,中国基层医疗局面并未能形成“开源节流”的风尚。基层医疗卫生机构的布局在大部分地区缺乏前瞻性的统筹规划,甚至基本格局尚停留在计划经济时代,这也是卫生行政与政府相关部门的严重缺位与失责表现。
 
  目前,经济水平发达的省市与地区医疗资源充沛,基层卫生机构林立,而患者门可罗雀,整体与平均服务量均较低;只有高干领导医疗从未曾妥协与缺失,而任由贫困偏远地区医疗匮乏严重,甚至没有一所现代化的基层医疗机构。这也同样是政府行政部门对稀缺医疗资源配置重大失衡的结果,因此令民众诟病医疗不公。
 
  诚然,政府财政医疗支持总体不足是导致基层卫生条件落后的重要因素。中国政府必须直视部分地区基层医疗机构投入严重不敷,不仅硬件跟不上,人员经费包括基本工资也未能如期如数支付。于是,基层卫生机构负债累累状况时有发生,地方政府不堪重负又无解决良策,荒唐者竟然变卖国有医院资产求一劳永逸,却殊不知此严重违背国家医改-基本卫生全面覆盖的初衷,也忽视了逐利的社会资本可能毁掉医疗市场的公平与公益。
 
  为了改变现况,部分基层医疗机构在筹资方面却使出了“八仙过海,各显神通”之“本领”,诸如由基建承包方垫资、拖欠支付药品供应商货款用于流动资金周转、卫生院组织医护人员集资、把高值设备抵押给银行贷款等更高资金成本的手段不一而足。总之,许多基层卫生机构的建设与扩展就等同于“多方举债”,老债未偿,新债已生是在基层卫生机构已然常态化写照。
 
  当下,县以下基层医疗卫生机构的负债,起源于“配套式投入”,即国家和省级财政对乡镇卫生院的投入,一般要求贫困县、非贫困县地方财政安排20~40%不等的资金配置。此对有预算外财力的经济发达地区和可用财力雄厚的地区问题不大,但对中西部的大多数地区则构成负担。许多县级及以下政府从未按照财政计划兑现投入基层卫生医疗机构的配套资金,财政配套资金仅仅是纸面承诺的“概念配套”。
 
  自然而然,负债客观上刺激了基层卫生服务体系的创收冲动,以“创收实现发展和还债”大行其道。如此资源稀缺的后果的将直接转嫁到就医民众,最后民众无法安心留在基层就医,也不可能满意此种医疗环境,于是终极恶果就是基层医改难以获得突破和成功。此为,目前中国基层医疗之实与恶性循环。
 
  (三)价格体系滞后与药品乱象
 
  现有中国的医疗领域,无论是医疗服务项目,还是药品与耗材,价格必须由政府制定。具体而言,医疗服务项目由各省发改委物价局和卫生行政部门商定,而药品价格则需经过2层行政定价,即国家发改委物价司确定药品最高零售限价,而省药品集中招标办确定中标药品以及中标价,公立医疗机构和民办非营利性医疗机构都必须执行中标价。计划经济无疑对稳定医疗价格体系与社会福利贡献巨大,但落后的计划经济指导现代医疗价格体系必然导致“新形式的剥削”!在全国绝大多数地方,依然实施的价格基本上都是在1999~2000年制定的!日新月异的医学领域,依赖如此过时的政府价格指导政策。面对如此事实,中国强势的政府机关多年流逝却依旧无所作为。
 
  在基层医疗机构需要“自负盈亏”的大背景下,荒唐行政定价要求在物价高涨的今日,挂号费、手术费、治疗费、护理费较绝大部分服务行业均呈低廉价走势。令我们寒心的现实比比皆是,举一例示:一级护理的收费标准,2000年各地的定价标准一般是1天7元;不少地方经过调整,护理费变为1天12元。无论是7元还是12元,还都远远低于“足浴的时价”。
 
  基层医院患者人群较小,以开展基础诊疗项目为主,何以能通过这样低廉的服务价格体系自负盈亏。于是,乱象衍生,常见的就是“以处方养医”、“以检查养医”、“以耗材养医”!这是“过度医疗”的根本原因!不能否认,无论何种社会体制,经济运行规律却是统一的。不给予足够的财政支持,却需要面对无底洞式的支出与付出,必然要“另辟蹊径”满足经费来源。政府将自身的行政失位后果转移至医疗机构,何其荒谬却还言之凿凿要求“公益性”。
 
  行政定价的另一个后果,就是价格虚高。患者不常见、且定价者也不知晓的新项目、新检查、新药品等,仅单个价格就足以令普通基层家庭“因病致贫”。政府机关既不承认自身专业性不足,其计划赶不上变化,价格永远定不准也不在其可行政干预的环节。其一,未见建立基层的基本药物制度;其二,未见深入反思现有的基本医疗保险药物目录;其三、不主导生产、流通基本药物;其四、缺失罕见病的医疗救助保障体制。
 
  基本药物应定性为最为广泛使用和廉价有效的药物,却在现实中或因利益蒙蔽、或因监管缺失、或因不懂专业,造成基本药物价格高昂,或无药品企业生产,或充斥着疗效不确定的中成药以及不该属于基本药物范畴的高端药物。基本药物是基层医疗机构的药物应用指南,也是民众享有满意医疗保健制度的基础,却在现实中如此扭曲。
 
  (四)基层卫生人才贫乏
 
  中国经济困难时期,尤其在解放初期,为了快速建立基层医疗卫生队伍,广泛覆盖农村卫生保健,曾采取了极具效率的“赤脚医生”体制。无疑,这种“快速培训班”的基层医疗人员对国家的卫生保障体系作出了极大贡献。然而,时至今日,医学技术的快速发展,中国国家经济实力高速进步,医学院校教育体系成熟,此举已然不再符合时宜与规范。民众对卫生医疗需求的提高已经无法通过未经系统化悉心培训的一般性人员满足。
 
  但现今我国仍然采取城乡医疗执业要求区别对待的政策。深思此举的背后,其一,忽视基层就医人员的合理权益,歧视基层就医者需事宜性培养的医疗人才需要,连最基础的医学培养(全球主流为5年学制医学本科学位)资格都不具备,更漠视他们在基层获得高水平医学人才服务的权利;其二,默许缺乏规范化培训的医疗人才在基层卫生机构执业,由官方允许基层卫生人才服务能力水平,对基层卫生体系的建设从根本上蔑视。
 
  在基层卫生体系建设不被重视的前提下,毫无疑问,基层卫生人才队伍的募集组织自然落后。基层医护人员的薪酬如此微薄,与社会经济发展严重脱节,挽救生命与保卫健康的专业人才收获比体力劳动者更低的回报,妄想与体面的白领或公务员等行业同质。许多高等医学院校毕业生宁可在无法获得城市卫生机构录取后选择转行,现有的医学人才流失居于世界前列!
 
  他们更无法考虑前往基层执业,因为到基层工作无法预期职业前景与发展空间。没有职业的尊严,卑微的医疗专业人才还得面对民众的不信任,辱骂、殴打、伤残已不罕见,因热心行医治病救人而被报复杀害已日渐苗头!政府、法律和公安此时全体旁观和无所作为,高尚的医务人员面对暴力得不到理应尊严和公平,却每每被“医德医风”的贞洁牌坊绑架!如此,即使在北京,基层卫生机构尚缺乏高水平人才,何况其他广大的中国基层?
 
  此外,除了薪酬、卫生机构硬件外,僵硬与充满不公且遗留计划经济体制的人才环境也是基层“人才饥渴”的关键因素。浓烈的行政化色彩笼罩在基层医院的人事安排,权力寻租的空间直接扼制人才资源活力,也必然严重制约着基层医疗卫生机构的良性发展。中国基层卫生机构中不乏职称和学历不相称的人员占据高职称技术岗位;由于绩效考核标准尚未建立,人员无工作积极性,以“干好干坏一个样”的心态提供医疗服务。长期以来中国卫生人才的职称审定制度饱受诟病,不以临床工作量及业务能力为评定核心内容,而评比个人学术论文、著作或专业协会兼职等非“附加值”,加之机构编制受限与缺乏公开透明,构成笼罩人员晋升“沉重的天花板”。
 
  许多问题如此沉重且并非一朝一夕解决。然而,尚有原因显而易见,给予处理迫在眉睫,为基层医改筑基。国家层面已具决心进行基层医疗改革,面对的诸多问题也已清晰,纵观全局按照轻重缓急和先易后难,为中国基层医疗改革提供方向。

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