青岛试水医保“三合一”

青岛的破冰之举便广受外界关注。今年年初,青岛正式着手试水城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三类医保制度整合,由人社部门统一规范管理。

       医保“三分天下”的局面,正在青岛“破冰”。

 
  今年年初,青岛正式着手试水城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三类医保制度整合,由人社部门统一规范管理。
 
  虽经多年来长时间的酝酿整合,全国其他地方的三大保险仍然泾渭分明似的分割,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险仍由人社部门统管,新型农村合作医疗由卫生部门管理。

青岛试水医保“三合一”
 
  三大医保由两部门分管和多部门运营,在筹资机制、报销制度和保障水平方面存在明显的差异,引发公平性争议。管理部门的分散也导致信息不通、财政重复投入和管理上的相互掣肘。此外,参保人在不同医保制度之间进行转移接续也存在障碍。
 
  根据2013年《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工,当年6月底前,应该由中编办牵头,完成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的职责整合。但至今,全国层面的整合方案也未出台。
 
  在此情况下,青岛的破冰之举便广受外界关注。而据青岛市人社局人士透露,现在的“三险合一”方案,实际上仍是“妥协的产物”,实行“一制三档”,职工一档,居民两档。比最初设计的仅分一档、一次到位打了折扣。
 
  即使如此,地方财政一年也要为此多投入七八亿元。这或许不是所有地方都能做到的。
 
  制度并轨
 
  2014年底,按照山东省政府统一部署,青岛市出台《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法 》),确定2015年1月1日起正式实施人社局管理的医保“三合一”。
 
  和大多数城市一样,“三险合一”政策实施之前,青岛的城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理,新农合由卫生部门管理,分别覆盖不同人群,实行不同的缴费和待遇标准。
 
  《办法 》规定,2015年1月1日起三项基本医疗保险由青岛市人社局统一管理,并建立由医改、人社、财政、卫生、物价、药监等部门参加的联系会议制度,定期研究重大医保政策,确保医改、医保、医疗、医药等各项改革协同推进。
 
  “在省政府统一部署下,新农合管理权的转移过程非常顺畅。”青岛市医改办专职副主任徐茂香告诉《财经国家周刊》记者。
 
  专家表示,“三险合一”的核心问题不在于医保管理权花落谁家,而是整合之后,看病就医的费用能否得到合理分担,诊治方案的效果能否得到制度保障,有限的医保基金能否发挥更大的健康保障效益。
 
  青岛市“三险合一”后,在参保范围和筹资标准上,职工医保维持不变,原城镇居民和新农合参保人群全部纳入居民基本医疗保险范围。2015年居民医保个人缴费标准确定为:成年居民分两档,一档每人350元,二档每人110元。财政对选择一档缴费的居民每人补贴560元,二档补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平。
 
  由于缴费标准不同,报销比例上,职工医保明显高于居民医保,居民一档高于居民二档。参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇,职工医保最高保障额度提高了10万元,居民医保比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40~60万元。
 
  “待遇上,整合后的城乡居民医保制度优于原先的城镇居民医保和新农合制度。”青岛市人力资源社会保障局统筹办负责人刘军帅表示。医保城乡统筹后,居民医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施等三个目录实现了与职工医保资源共享。农村居民报销范围进一步扩大,仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。
 
  刘军帅指出,青岛市实际上是一制三档,在社会医疗保险管理的制度体系下,职工一档,居民两档。在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务方面实现整个职工、居民医保体系“六统一”运作。
 
  “整合三项基本医疗保险制度的管理很有必要。” 中国社会保障研究中心主任褚福灵对《财经国家周刊》记者表示,“但城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大,三险待遇政策衔接的条件还不具备。”
 
  据了解,政策设计之初,青岛市领导就曾提出仅分一档,城乡平等一次到位。但这种情况下老百姓(603883,股吧)缴费变化太大,考虑到社会稳定,青岛市决定“分步走”,在缴费和待遇衔接上先实现城乡居民医保两者合一。
 
  刘军帅表示,新政实行4个多月以来,由于待遇是稳中有升,从信访的角度来看,实施效果比较平稳。
 
  财政保驾
 
  如果财政反对,青岛市三险合不了。
 
  青岛市人社局人士告诉记者,现在的“三险合一”方案实际上是妥协的产物,政府财政一年多投七八个亿。最初的想法是,因为“三险合一”本身是一项改革,进行结构调整时,可能要牺牲一部分人的利益。但出于社会稳定方面的考虑,政府决定多投钱,保证各群体的利益都不受损,整体待遇有提升。
 
  统计数据显示,“三险合一”新政实施的第二个月,青岛市社会保障和就业、医疗卫生预算支出分别为9.7亿元、4.9亿元,增幅分别高达114.52%、172.38%。
 
  “医保大头是财政拿的钱。钱从哪儿来?我们通过调整支出结构,原来税收优惠、给企业补助、招商引资返还的钱,统统拿掉,省下的钱放到民生上,补保险。”青岛市财政局副局长陈明东告诉记者。
 
  刘军帅指出,财政多贴钱,后遗症马上就会出现。若不进行结构调整,将来保障范围扩大、服务价格调整,就不是七八个亿的问题了。
 
  据了解,近期青岛市为破除试点公立医院逐利机制,对医疗价格进行调整,这样一来医保要多出十几个亿甚至二十个亿。青岛市医保基金一年结余约为十个亿。
 
  陈明东介绍,青岛市财政局一方面加大对医保投入,另一方面对公立医院进行支出侧改革。重点通过对公立医院财务报表第三方审计、控制行政性支出、控制医疗业务支出、加强公立医院成本核算等四方面工作,控制医院成本支出,健全激励约束机制。
 
  “我们财政重点放在规范出口,让医院按照我们定的规则花钱。” 陈明东指出。
 
  据了解,市医改办、卫计委等部门联合制定的控费文件也已经出来了,目前正在制定实施细则。今年的控费目标是在近三年医药费用平均16.7%增长率的基础上增幅下降30%。
 
  开放合作
 
  “医保就这么多基金,只能干这么多事。这是钱本位的思想。”刘军帅指出。
 
  在医疗保险的筹资、待遇、支付三大块制度设计之前,青岛市解决了最重要的观念问题—从钱本位到人本位的转变。
 
  在观念突破的基础上,青岛市通过预算管理、筹资机制创新、风控体系建设、待遇福利化四方面建立了全面的医保社商合作模式。
 
  在筹资方面,青岛市医保实行开放合作,吸引外来资源,创新筹资机制。例如,青岛市的高值药品耗材保障包括24个高值药和2个高值耗材,全国最多。但医保基金在这些项目上没花一分钱。
 
  刘军帅介绍,“这套模式的核心是共付机制,财政拿一部分钱,药厂通过折价拿一部分,慈善一部分,基金会一部分,病人一部分,够了。医疗保险部门只负责提供平台、整合资源。”
 
  在医保支付端,由于国家医保目录管理存在缺陷,只管进入,风险非常大。青岛市做了一系列风控体系建设,包括定点体系、准入体系、对赌协议等。
 
  “在公共医疗服务均等化的基础上,我们给罕见病患者一些特殊待遇,将其链接到慈善体系或企业基金会。”刘军帅告诉记者。
 
  此外,随着三项医保制度的并轨和经办管理服务的一体化,青岛市医疗保险面临较大的经办管理服务压力。
 
  与增人增机构的思路不同,青岛市引入商业保险机构第三方合作经办,政府变成监管者,实现管办分离。
 
  具体做法是,以收支平衡、保本微利为原则,通过竞争性谈判政府采购方式,购买基本医保基金市级统筹的职工和居民长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险和大病医疗保险等六项业务。
 
  在满足医疗保险需求、质量和服务的条件下,将盈利率、审减违规医疗扣费和承担亏损风险报价低的几家公司,确定为成交商业保险机构,实现经办主体的市场化。
 
  “目前这一改革已经进入政府采购阶段,正在推进实施。”陈明东表示。
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