中国基层医疗的各层次发展现状分析

这些基层医疗的发展在过去的几年中呈现出了不同的轨迹,其中一个特点是在门诊上,基层的主要推动力很大程度是来自村卫生室,占基层门诊量的50%以上,年平均增长为7%,而乡镇卫生院——占基层门诊24%,夹在村卫生室和县级医院中间处于一个尴尬的定位,发展相对较慢增长率小于5%。

       目前中国的基层医疗有以下五个层次,分别是社区卫生服务中心(站),街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室以及其他机构如门诊部。这些基层医疗的发展在过去的几年中呈现出了不同的轨迹,其中一个特点是在门诊上,基层的主要推动力很大程度是来自村卫生室,占基层门诊量的50%以上,年平均增长为7%,而乡镇卫生院——占基层门诊24%,夹在村卫生室和县级医院中间处于一个尴尬的定位,发展相对较慢增长率小于5%。

 
中国基层医疗的各层次发展现状分析
 
       另一方面,住院上明显有大病向县级医院集中的趋势。乡镇卫生院是基层住院的主体,历年来一直占基层住院人数的90%以上,但其入院人数增长在2010年到2013年之间只有3%,而县级医院为14%。其他基层医院包括社区服务机构和街道卫生院等在住院服务方面均呈现出萎缩趋势。
 
       国务院办公厅最新公布的全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)从规模上给乡镇医疗机构提供了几点提示。纲要中表示“到2020年,实现政府在每个乡镇办好1所标准化建设的乡镇卫生院。”同时,纲要中提到的公立体系中每千人常驻人口医疗机构病床数增加最快的是公立县办医院,再是基层,而乡镇卫生院恰恰是基层住院的主体。因此在门诊和住院上分别如何定位成为乡镇卫生院是否能存活并且发挥基础医疗作用的关键。
 
       目前乡镇卫生院的尴尬并不是数量上的,全国接近3.7万家乡镇卫生院面临的困境主要是往下如何和村卫生室在基础问题处理上错位竞争,往上如何与县级医院协调发挥不同的作用。现在乡镇的问题就是村卫生室在门诊小病上有地理方便的优势,而在复杂病症的需求上,病人又倾向于直接去县级医院,中间的乡镇卫生院处在缺乏大病处理能力和小病不够贴近需求的问题。
 
       乡镇卫生院的平均利润率一直在3%左右但地域差异较大,但这是在有政府补助的前提下的。事实上,政府补助占乡镇卫生院总收入的比例从2009年的24%增长到2013年的36%,假如没有这些补助,乡镇卫生院的亏损会在50%以上。再加上药品收入占到医疗收入的一半左右,可见乡镇卫生院的发展受困于外在因素,内在的服务完全没有成为核心因素。
 

乡镇医疗布局机会

 
       未来门诊在县级及以下市场的需求会很大,主要特色是布点广,服务效率高加上成本可控。在布点上卫生室更有优势,辐射范围小但轻,适合多点铺开发展的模式,可以作为基础医疗的守门人。但在慢性病等更加专业的门诊上,卫生室的能力明显不够应对这些问题,加上慢性病的管理需要更为全方位的医学服务,因此乡镇卫生所在处理这类需要长期专科治疗的病例上可能更有优势。因此,假如把乡镇卫生院定位为基础门诊服务和大病服务之间的专科桥梁可能更为合理,尤其是在康复、慢性病等专科治疗上。
 
       在住院上的机会则是建立乡镇卫生院与县级医院的双向转诊。乡镇卫生院的平均住院费用是县级医院的25%到40%不等,差距很大。远距离住院不仅增加医保的支出,也增加个人医疗和非医疗的支出,因此缩短远距离住院是控制医疗费用的一个核心办法。在这点上乡镇卫生院未来发挥的作用会很大,进一步扩建其住院服务能力未来是趋势,这和纲要中提到的基层床位数发展的趋势也是一致的。同时,住院服务的发展上也会有侧重,过去缺失的康复、老年人护理、大病术后管理等服务的发展对提升乡镇卫生院的服务能力极为重要。
 
       总结下来,乡镇医疗机构的发展趋势可能是门诊基础服务进一步下沉到村卫生室这样分布广但单体更小的机构,而处于医院和门诊中间的乡镇卫生院更多定位于专科服务尤其是住院。成为县医院术后的一个服务通道。
       

民营资本的机会点:门诊+第三方服务

 
       发生这些变化的同时带来的可能是民营资本进入基础医疗的机会。目前村卫生室中有将近30%是联营或私营的,还有接近10%是乡镇卫生院的设点,剩下60%左右才是村卫生室直接办的。在民营化比例上,村卫生室要远高于乡镇卫生所(后者大约99%是政府办的)。
 
       因此,在门诊往下走的进程中完全可能出现民营化的机会,相比需要住院的乡镇卫生所,村卫生室更贴近家庭医生服务,假如自由执业的阀门可以打开,基础医疗上的机会很可能就是村门诊部这样所需人力较少,和病人较为贴近且可以建立长期就医关系的领域。
 
       在这里可以催生一个为村卫生室医生服务的第三方市场,为小型的门诊部统一提供电子病例系统,这些小型诊所无法自己建立电子系统,租赁或者通过服务换购的模式会非常适合农村地区的独立诊所。除此之外第三方服务还包括类似联盟的电子处方、网络配药、病人管理等服务,假如医药分开了,小型诊所的单体量不足以给病人带来药品上折扣的谈判能力,但如果小型诊所结成联盟,加起来的病人数量完全可以和药店去谈价格折扣,为病人带来实惠也给支付方节约成本。
       

分层前提:支付模式改革

 
       建立这样一个分层系统的前提是支付模式的改革。目前的乡镇卫生机构走的是依赖外部条件存活的方式,主要靠补贴和药品作为收入主体,这造成了服务机构以收入为先,因此整个中国医疗市场是越大越赚钱这种局面。而长期来看,医保的危机和地方医疗财务的压力无法支撑这种模式,不得不逼迫医疗行业转向利润空间为先。单个的医疗机构规模可能缩小,收入下降,但成本也会下降,总体医疗费用下降,单体医疗机构的利润率反而会上升。
 
       医保支付改革的核心是把过去用在药品上的大支出转向服务。尤其对乡镇医疗来说,药品的绝对值收入不可能像大医院这样高,因此未来支持其利润空间的只有服务。因此重塑服务价格,让服务成为支付主体才能支撑乡镇医疗市场的合理运营。

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