被总理点赞,“湛江模式”再搅医疗界?

被总理评价为可以让老百姓切实得到实惠的“湛江模式”,引去了一波又一波的考察团前去学习。但因该模式涉及到政府、医院、群众、商业保险各方利益,远没有那么容易推而广之。

       解决居民“看病难”、“看病贵”,全面提高居民医疗保障水平一直是新医改的重点工作。2015年3月25日,李克强总理在国务院常务会议上,谈到广东湛江的医改实践时提到,该做法既减轻了财政压力,还提高了报销上限,让老百姓切实得到了实惠。

 
       近日,国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。姚建红表示,实践证明,医保“湛江模式”符合国家医改发展方向,初步实现了医改的目标和要求,为完善国家决策提供了实践基础。得到国家卫生计生委的肯定,曾搅动整个医疗界的医改样本,重回公众的视线。
 

被总理点赞,“湛江模式”再搅医疗界?
 
       起底“湛江模式”
 
       所谓“湛江模式”,是指广东省湛江市在具体实施城镇医疗卫生体制改革时,在城乡一体化基本医疗保险中引入商业保险,政府通过购买保险公司的大额补充保险,使群众在不多出一分钱的情况下提高医药费的报销比例和额度,从而放大保障效应、减轻政府负担,并方便参保群众看病就医的模式。该模式被认为是在欠发达地区走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子,是商业保险参与新医改建设的典型样本。
 
       “湛江模式”并非一蹴而就,而是经过整整十年的探索和推动才形成。其发展历程大致可分为三个阶段。
 
       2000年国务院颁布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》之后,湛江市就开始尝试在公务员基本医疗统筹中补充商业医疗保险。但因承接商业医疗保险公司管理不善,连续五年处于严重亏损状态。
 
       2005年湛江市政府对该业务进行重新调整,工作初显成效,当年盈利1500万元。政府明显感到,由政府主导、商业保险企业负责具体运作是一种可行的模式。
 
       2009年1月,湛江市开始新农合和城镇居民并轨运行,并建立城乡居民统一参保的全民医保体系,商业保险公司与政府合作范围从30多万公务员迅速扩展到全市600多万城乡居民,至此,“湛江模式”实现了“全民医保”的重要跨越。
 
       “湛江模式”中,两个亮点颇为引人关注:其一是实行城乡一体化,将原由卫生部门管理,县办县统筹的新型农村合作医疗和原由劳动保障部门管理的城镇居民基本医疗保险两项制度并轨,由该市人保局统一管理;
 
       其二是引入商业保险机构。从2009年1月起,湛江市社保基金管理局在居民缴纳的20元或50元保费中,分别提取15%--3元或7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险,即大额医疗补助保险。
 
       “湛江模式”的四大支柱
 
       也许在外人看来,“湛江模式”就是政府花钱购买了人保健康的保障服务,达到了双赢效果。但“湛江模式”并非如此简单。其在人群覆盖率、管理制度革新方面亦成绩斐然。其主要做法有四:
 
       一是统筹覆盖“城镇+农村”,惠及城乡居民。湛江市政府于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨,建立起城乡居民统一参保的全民医保体系。目前,湛江市医保覆盖率达98%。
 
       二是缴费拆分为“管理+经营”两部分,放大保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变下,个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出,其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务,服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。
 
       三是推进“基本+补充”一体化管理,降低运行成本。在政府部门主导下,建立以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系,保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务,对基本医疗和补充医疗业务进行一站式业务受理。
 
       四是实施“信息+资金”全程监控,提高管理水平。建立市社保部门、医保定点医院和人保健康的合作机制以及风险防范机制,通过信息管理系统,对参保患者从入院到出院进行全程监控,以改革付费方式为突破口,结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际,建立完善“总量控制、病种加定额,按月预付,年终清算,合理补偿”的支付制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。
 
       推广还言之过早
 
       初见成效的“湛江模式”也被誉为“开创了政府、医疗机构、参保群众、专业保险公司四方共赢的格局,率先在全国经济欠发达地区走出一条城乡居民一体化新路子”。因此,吸引了一波又一波的考察团。但“湛江模式”是否真的那么容易推广?
 
       医策从搜集到的多方材料中发现,“湛江模式”在实践中遇到以下几点问题,也是其他地区在推广湛江模式中会面临的问题。
 
       一是机制尚未完全理顺,难以适应社保事业日益发展的需要。湛江医保成功的一个关键改革是打破城乡医保“二元结构”体制,实施城镇居民医保和新农合“两网合一”,形成了居民参保不分城乡、待遇不分城乡、住院就医结算全市“一证通”的均等化医保大格局。但在实际工作中,人社系统和卫生系统等相关部门在机构、政策之间的隔阂不利于具体经办部门开展工作。
 
       二是医保信息化程度不高,无法满足日益剧增的业务需求。据了解,目前各地医保信息系统仍然存在功能单一、设备陈旧、容量不足等问题,乡镇服务平台的医保网络不完善,甚至存在数据安全隐患,严重制约医保发展。
 
       三是大病保险风险共担机制尚不完善,制约了城乡居民大病保险的可持续开展。大病保险业务实施过程中还是遇到一些困难,尤其是保险公司之间的非理性低价竞争易导致保险公司出现持续性亏损。据悉,持续性亏损会严重损害保险公司参与管理服务的积极性和主动性,甚至为控制成本,商业保险公司采取低薪聘用一些专业化水平较低、流动性较大的工作人员进行凭证审核、费用报销等服务,导致业务审核效率低下且存在风险隐患。
 
       四是基层经办力量普遍薄弱,影响城乡医保工作的整体推进。我国乡镇参保人数众多,但乡镇工作人员编制不足及及设备不完备严重影响城乡医保工作的整体推进。随着业务量的增加,基层社保经办力量更显薄弱,容易带来统计数据失真、基金安全等多方面风险。
 
       除此之外,以下两点也成为湛江模式推广中的非常重要的影响因素:
 
       其一,虽然新医改方案提出:“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务。”这为商业保险机构参与包括基本医疗保险在内的各类医疗保障事务提供了依据。但由于缺乏明确的政策解释,对商业保险机构能否参与基本医疗保险经办管理存在不同的认识。国家对这一做法没有明确具体的政策指引,势必会给湛江模式在各地推广带来各种问题。
 
       其二、“城乡一体,市级统筹,保险公司参与”三者合一的“湛江模式”能在湛江顺利推开,得益于“政府主导”化解重重阻力。因为这一模式牵扯到政府,相关机构,保险公司,人民群众等多方利益,如何调和各方矛盾与利益,需要政府的大力支持做后盾,同时保险机构需要不断探索与完善该模式的内容。。因此,在没有相关法律法规制度支持的形势下,湛江模式的若想成功推广,首要条件是看当地政府的态度。
 
 
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