输血救命亦夺命:过度输血引发全球侧目

科学家目前正在推荐更保守的输血方法,但要改变数十年建立的医疗实践并不容易。即便指导方针十分清楚,但实践证明临床医生通常并不遵循它。

       2009年,美国加州的一家大型医院积极寻求压缩成本的方法。当年,斯坦福医院和门诊部购买了680万美元的血液用于输血治疗。但越来越多的证据明确显示,内科医生应当时常选择放弃这一治疗手段。


输血救命亦夺命:过度输血引发全球侧目
 
       因此,从2010年7月起,每当临床医生使用医院的计算机进行订购系统申请血液时,它会要求先行提交该患者的最新实验室数据。如果数据显示不输血患者也能足够稳定健康,那电脑屏幕上会清晰显示警告信息,提示医生注意指导方针,并要求其为订购血液提出更多的理由。
 
       这样的结果引人注目。2009~2013年,红血细胞输血减少了24%,每年能节省160万美元的进货成本。而且,随着输血率的下降,死亡率、平均住院数和30天内需要重新入院的患者的数量也在下降。仅要求医生再三思考是否输血,这家医院不仅节约了成本,还改善了患者的状况。
 
       输血是普通的医疗程序,至少在发达国家是如此。2011年,美国医生为患者输了2100万单位的血液和血液制品;在英国,这一数字接近300万。尽管输血可以挽救生命,但这并非总是必要的,有时甚至有害。“我认为我们有点强迫认为血液能挽救生命,并且越多越好。”约翰·霍普金斯健康系统麻醉学家和血液管理项目主管Steven Frank说,“我们已经调转180度,现在我们认为少即是多。”
 
       科学家目前正在推荐更保守的输血方法,但要改变数十年建立的医疗实践并不容易。即便指导方针十分清楚,但实践证明临床医生通常并不遵循它。“断绝医生对血液的强烈爱好比我们想象的难。”伦敦卫生学和热带医学学校临床试验系主任Ian Roberts说。
 
       输血指征
 
       大量失血能导致身体组织丧失氧气。输入收集自兼容贡献者的血红细胞能扭转这种状态。一些患者也可能接受输入其他血液成分,例如帮助凝血的血小板,但输入红细胞是到目前为止最常见的。
 
       至少从17世纪起,科学家和医生就已经进行了输血实验,但这一治疗直到20世纪初才开始变成常规程序。当时研究人员发现了不同的血型,并知道了如何保存捐献的血液。第二次世界大战期间,血库开始真正使用。在英国,采血队周游全国,采集市民的血液以帮助前线的士兵。一张1944年的海报写道:“你愿意贡献一点血吗?我们的伤员需要它。”
 
       从那时到现在,呼吁献血变得普遍,尤其是战争或灾难时期。但输血被广泛使用并未进行过严格的科学审查。同时,随机对照试验并不标准,而且输血的理论依据似乎是显而易见的。“人们认为,‘如果人们失血了,他们必然需要血’。”Roberts说。
 
       上世纪八九十年代,一系列融合因子引发人们对减少输血的兴趣。血源性丙型肝炎和艾滋病病毒的发现触发了社会对输血安全的担忧。对传染性疾病的检测增加了采血成本,严格的筛查标准导致献血数量的下降。一些临床医生开始怀疑他们得到的血液将越来越少。
 
       1994年,一个加拿大研究小组启动了一项研究,评估患者如何响应日益减少的血液使用。医生通常通过测量患者的血红蛋白水平决定是否进行输血。世界卫生组织将血红蛋白的健康标准定义为,对于男性而言,每分升血液13克(g dL-1)或更高,女性为12 g dL-1。
 
       一般而言,医生会考虑给血红蛋白低于10 g dL-1的病人输血。由流行病和重症监护专家Paul Hbert领导的加拿大团队,把这个广泛使用的阈值也纳入到测试当中。研究者将838个重症监护病人随机分配成两组:一组为当血红蛋白低于10 g dL-1须接受输血,而另一组的输血条件为血红蛋白低于7 g dL-1 。

       30天后,第一组所有人全部接受了输血,平均每人接受了5.6个单位的红细胞(一个单位是指从500ml的献血中分离出来的数量)。而另一组平均每人仅使用了2.6个单位,并且其中有1/3的人根本没有输血。

       但两组的死亡率却相同。研究人员分析了这些患者的两个子群——低于55岁和病情更缓和,结果发现限制性输血措施实际上降低了死亡率。
 
       输血风险
 
       研究人员现在正试着弄清为什么输血不能总是得到他们预想的疗效。有可能是血红蛋白标准不应是医生们真正关注的指标,值得注意的是能否有足够氧气真正被传送到组织,或者人们接受的血液并没有正确完成它的功能。
 
       新生红细胞很活跃,并且容易穿过体内微小的毛细血管。但在血库中存放了几周后,它们的细胞膜会变黏。细胞形状改变,变得黏稠并紧紧地附着在氧分子上。这些变化被认为是存储性劣变,会使红细胞丧失功效。“这也许可以解释为什么所谓的‘生命的礼物’不会对病人起效。”Goodnough 说。研究人员已经发现了针对储存性劣变是否真正恶化病人恢复结果的反对性结论,但大规模随机临床对照试验的结果预计在今年晚些时候发布。
 
       不过,输血不仅有一些不确定的好处,同样也存在危险。它可以传播一些传染性疾病、压迫心脏、损伤肺部,并可以给免疫系统造成严重破坏。“输血类似液态器官移植,它是来自另一个人的外来组织。”Frank说。医生可以通过确保捐赠者和接受者血液中的蛋白质和糖类等抗原相兼容,阻止大部分毁灭性的免疫反应,这些抗原决定了ABO和Rh血型。
 
       但血细胞中还包含很多其他抗原,而且不兼容能引起从轻微到致命的免疫反应。另外,矛盾的是,输血能抑制免疫反应,并使病人更容易受感染,尽管这些问题背后的机制尚不确定。
 
       这些危险也许从未引人注意,因为它们在日常实践中不容易被观察。很多接受输血的人已经生命垂危,并且传染病在医院不罕见。当科学家分析大规模病人样本时,输血的巨大风险才会凸显。当然,对于一些患者,尤其是那些迅速丧失大量血液的人而言,输血能拯救生命。
 
       无论如何,专家表示,显然病人已经面临过度输血问题。就像Roberts说的那样:“一些病人因为没有输血而死,但也有人因输血而死。”
 
       临床进展
 
       保守的输血方式开始获得临床医生的认可。目前,越来越多的医药协会和专业组织建议将血红蛋白的阈值设定在7 g dL-1~8 g dL-1。医院也正实施策略减少病人在早期需要输血的可能性。医生给那些为择期手术做计划的贫血症病人补铁,并尽量减少用于实验室检查的抽血数量和使用“术中血液回收”技术——在手术中收集流失的血液并重新注回患者体内。长期以来,这些措施已经用于治疗那些以宗教理由反对输血的耶和华见证会成员,现在它们正被用于更广泛的群体。
 
       “我们看到越来越多的国家加入到这一行列,寻求帮助建立病人血液管理程序。”新泽西州恩格尔伍德医院的Aryeh Shander说。
 
       现在,荷兰已走在了前面。在2000年,对其他方面健康的病人采用的输血阈值为6.4 g dL-1,并且至少有一个血库报告称,相比2009年,输血量减少了12% 。在英国,1999年至2012年,红细胞的需求量已经减少了1/5。在美国,2008~2011年,全血和红细胞的输血单位数量下降了8%。美国血库联盟(AABB)预测,今年晚些时候发布的统计数据将显示有10%的进一步下降。
 
       然而,几乎没人相信是时候让捐献者停止卷起他们的袖子了。在一些地区或者遭受严重自然灾害后,仍然存在血液库存短缺问题,医生预计将持续需要某些血型和成分,例如无法长期存储的血小板。
 
       但AABB的首席行政官Miriam Markowitz表示,降低血液需求方面仍然有很大空间。例如,2011年,一份针对英国9000例输血的审查结果显示,其中一半以上是可以避免的。
 
       仅仅改变临床建议是不够的。“大多数人并不重视指导方针。”肯塔基大学心胸外科医生Victor Ferraris说,“外科医生是非常以经验为导向的,每个外科医生都曾见过输血挽救了患者生命。”
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