解析公立医院药品采购的三种票制

既然是国务院医改办颁发的框架性意见,那么,不能排除未来在某些局部地区会顺流而下欣然接受“鼓励”,并在此意见基础上进一步细化,并成为“规定”。

       国务院办公厅在早前下发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号,以下简称7号文)中,鼓励医院与药品生产企业直接对照式结算药品货款、药品生产企业与配送企业统计结算配送费用。通俗地说,这样的操作模式就是传说中的“一票制”!


解析公立医院药品采购的三种票制
       这一提法显然是史无前例,虽然7号是一个常见的指导意见,措辞也仅仅用委婉的“鼓励”而不是规定,更不是强制要求。但既然是国务院医改办颁发的框架性意见,那么,不能排除未来在某些局部地区会顺流而下欣然接受“鼓励”,并在此意见基础上进一步细化,并成为“规定”。
 
       目前医药市场上的开票模式仍然是“N票制”(N≥2),更多的是N>2,仅有福建从7标开始实施两票制,即只允许生产企业直接开票到商业配送公司,然后商业开票到医院,总共两票。当然,也不排除一些以直营模式销售的企业自身采用两票,但主流的开票还是以多票制为主。
 
       我们来看“N票制”(N≥2),在不同变量下的操作模式以及市场的应对之道。
 
       多票制(N>2)
 
       操作办法:生产企业开票给代理商或代理商(代理商亦可是N重)指定的过票公司(过票公司亦可是N重),过票公司开票到商业,商业回款到过票公司,过票公司返款给代理商。
 
       这是很多公司采用的操作方式,熟悉财税制度的人士都能看出问题,发票高开存在税务方面的问题,返款更是涉嫌洗钱犯罪。生产企业把经营风险转移出去的同时,也将财税等法律风险一并转嫁,因此,厂家安全了,代理商则要承担高昂的风险。
 
       至于过票公司,本身的业务就是违法违规的,不查处则已,一查处则是灭顶之灾。但这么多年运作下来,偶有风浪,总体上还算通行无阻。但本鹤需要提醒一句,现在无事不代表将来也太平,当过票行为受到多方打压的时候,无票可过之时再来谈转型已经晚了。
 
       于是,很多厂商在很多年开始谋求开票方面的改变,这一决定除了来自本身对于终端市场的掌控需求以外,还受到了福建的“两票制”和广东“三控”,以及发改委进行出厂成本调查等政策因素的影响。于是,就有了下面的两票制。
 
       两票制(N=2)
 
       操作办法:生产企业直接开票到商业,商业再开票(发货)到医院,商业回款到厂家。
 
       这很好理解,也是福建两票制所要求的。官方也“觉得”与多票制相比,干掉了中间环节的代理商和过票公司,商业贿赂和虚开发票、洗钱等违法违规行为得以铲除,市场得以净化,政治得以清明。
 
       但现实的开票及发货流程似乎是这样的:
 
       代理商打货款给厂家(要么从商业打(含税),要么走私账(底价+税金))
 
       厂家开票(发货)到商业
 
       商业回款到厂家
 
       厂家再返款给代理商。
 
       请看,这流程和多票制有何区别?区别仅仅在于账面上减少了中间环节,而私下的运作丝毫没有减少。该过票的依然需要过票,该套现的还是要套现,否则无法正常运转。过票职能从原来的代理商转移到厂家,如果厂家之前是底价销售的,两票制下,由于高开,销售额成倍放大,不仅自己觉得有面子,地方政府也觉得企业经营业绩大幅度提升,税收也上去了,皆大欢喜。
 
       但请注意,厂家自行解决高开和套现问题,实现上述“好处”的同时,经营风险和法律风险也相应成倍放大。如果正常缴税,增值税和企业所得税蚕食了让利给代理商的“空间”,不仅削弱了产品的市场竞争力,搞不好甚至会面临亏损。
 
       一票制(N=1)
 
       操作方式:生产企业开票给医院,但货物则通过商业发送。
 
       这种模式下,货物和款项的交易只在厂家和医院之间发生,商业配送公司仅仅承担送货功能,相当于快递公司,货物的所有权没有转移到商业,相应的,商业也不再起到流通中的资金垫付作用。
 
       在多票制下(N≥2),商业公司在整个交易过程中至少起到以下功能:1)承担货物的集散、分发配送功能;2)一定程度上承担医院到厂家这一过程中的资金垫付功能;3)医院终端的与厂家之间的信息搜集及反馈功能。
 
       因此,商业是物流、资金流和信息流的枢纽。按照市场经济的专业化分工原理,商业公司起到了承上启下不可或缺的职能,表面上是在供方与需方之间凭空多了一个环节,但从整个药品供应链的全局考量,不仅没有影响供应链的效率,反而是提高效率和降低交易成本的关键环节。
 
       在一票制的模式下,商业公司的三大功能被人为砍掉两个,仅仅保留货物的集散功能,厂家不得不把各项资源下沉至医院终端。根据相关资料显示,截止至2014年2月底,全国医疗卫生机构数达97.5万个(其中:医院2.5万个,基层医疗卫生机构91.6万个)。面对如此庞大的终端数量,再有实力的生产企业对药品配送也望尘莫及,毕竟,那是商业干的活。
 
       商业公司面临的挑战
 
       那又有人会说,商业公司无非也就是赚取药品配送费吗,不管是一票制还是多票制,商业都能赚钱,在一票制政策下,商业自身减少了两大职能,不是更加轻松赚钱吗?
 
       对于这种想法,只能批评为幼稚!
 
       商业之所以在多票制下能够存活,并能做到不可或缺,并非仅仅是自己配送能力强、医院开户多,资金实力和市场的反馈能力也很重要,三大职能决定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一个能力,和普通的物流公司或快递公司有何区别?甚至,在专业的快递面前,医药商业根本不具备“送货”优势。
 
       何况,7号文中出现了“县乡村一体化配送”的概念,“发挥邮政等物流行业服务网络优势,支持其在符合规定的条件下参与药品配送”。这是通过文件的形式,将邮政物流引入商业配送的竞争啊。(国家级的文件提到具体的市场竞争主体,少见!)无疑,未来的商业竞争格局更加复杂。
 
       商业公司被矮化为快递公司,那么,代理商和过票公司会被干掉吗?
 
       不可能!
 
       原因很简单,即便厂家直接和医院进行业务对接,但是,请问,在没有代理商的推动下医院会主动向厂家下采购订单吗?用开了的经典普药貌似可以,临床必需且采购困难的药品也是可以的,但这些品种还真不是厂家的主要利润来源,医院要满足其临床用药需求仅仅靠这些品种也不大可能。
 
       基层医疗机构可以用基药+低价药满足,但是91.6万个基层医疗机构的数量让厂家望而生畏,客观上不可能做到及时配送。
 
       因此,基药低价药需要依托商业公司的配送网络才能保障药品供应,非基药,也要代理商从中推动才能促进临床使用。
 
       厂家在一票制模式下的角色
 
       但是,假如某地真的相应国务院医改办的号召,真的实施一票制了,发票、货物及货款又该怎样流转呢?
 
       代理商打款给厂家,
 
       厂家通过商业把货发给医院,并和商业结算配送费
 
       医院回款到厂家
 
       厂家返款给代理商
 
       从上可看出,这些流程和两票制也并无两样,但商业公司三大功能减少的两个:资金垫付和信息反馈功能,不会在药品供应链中消失,而是转移到厂家身上。但问题是,厂家有这个能力来实现这两个功能吗?

       首先,资金垫付就是厂家不可能承受之重。正因为如此,85%以上的生产企业采用底价代理模式,目的就是不愿意也不能在流通领域中垫付流动资金。另一方面,医院在整个医改过程中,由于补偿机制、资源分布、运营效能等诸多原因的掣肘,医院的资金周转能力并非是想象的那么乐观,这也是很多地方商业公司为何回款慢账期长的根本原因,医院在拖欠商业公司的货款嘛!
 
       其次,厂家要凭一己之力真正了解医院的状况也几乎不可能,医院分散,厂家自身的销售资源有限,信息反馈机制中缺少商业这个环节,信息无法及时准确传输。在一票制的前提下,厂家作为唯一的药品供应商,如果缺乏对市场的了解,市场将无法正常开展。
 
       即便要实施一票制,厂家没那么多销售人员,对于医院的结算业务,多半会委托商业公司或代理商代为完成。这么一来,商业和代理商其实是变为生产企业的销售团队,未来,厂商之间的合作关系还会强化,一票制更是推动了这一发展趋势。
 
       因此,在一票制的模式下,生产企业承担商业公司的职能几乎是不可能完成的任务。即便厂家减低姿态,把资源下沉至终端,整体运营成本也是极度高昂,效率低下,效果不佳。
 
       一票制不可能成为主流开票模式
 
       一票制无论从市场经济的专业化分工,还是从医药市场的实际情况分析,都很难在现实的市场环境下存活。这不仅不能落实十八大和十八届二中、三中、四中全会精神发挥市场在资源配置中起决定性作用,也不利于7号文希望的那样规范药品流通秩序和整合重组。
 
       此外,多票制的形成与药品定价机制息息相关,伴随着底价代理模式长期存在于市场,这是以药养医体制下的衍生品而不是动因,因此,想把N票制的N减少,无论是变为2还是1,不能根本上破除以药养医,也无法解决医药购销领域里长期存在的商业贿赂。
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