广东:城乡居民医疗保险纠结现状 综合报销比例偏低未改

从今年1月1日起,随着广州等地新农合正式改革整合为城乡居民医疗保险(下称城居保),全省新农合已全部完成基本性 “转轨”。事关全省逾6000万名农村居民看病民生问题的新农合,整合后有哪些新变化,存在哪些现实困难呢?

       ◆住院支付比例由改革整合前54%提高到76%

 
  ◆仍面临报销比例偏低 基金“入不敷出”风险等多重考验

广东:城乡居民医疗保险纠结现状 综合报销比例偏低未改
 
  从今年1月1日起,随着广州等地新农合正式改革整合为城乡居民医疗保险(下称城居保),全省新农合已全部完成基本性 “转轨”。事关全省逾6000万名农村居民看病民生问题的新农合,整合后有哪些新变化,存在哪些现实困难呢?
 
  由于患者使用的很多药物不在三大目录之内,不能报销,农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内,这些大病患者负担沉重。
 
  广东省人力资源和社会保障厅介绍说,截至去年年底,全省城乡居民医保6371万人参保,基本实现制度和人员全覆盖。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%,最高支付限额从5万元提高到43万元。
 
  个案年缴91元最多报销18万元
 
  从化市鳌头镇村民王良今年39岁,长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死,家中还有3个孤儿需要照料。去年8月,他住院8天。他的城乡居民医疗保险结算单显示,治疗费用31335元,自费金额为5343.88元,西药费4732.6元,自费金额为196.72元,检查费1917.8元,全部自费,化验费1714.1元,自费714.1元。合计花费40567元,自费金额为23253.8元,实际报销比例为42.7%。
 
  去年7月,同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。当时,69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。两人随后被送往从化市中心医院就诊,赵美兰住院75天,前后花费近9.8万元,最终自付5.3万元。而王强则花费31127元,最终自付13600元,夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%。
 
  在该村村干部王细花看来,每年只需要缴91元,就能报销18万元,农民看病负担大大减轻。否则,每年十多万元的看病费用,早就把农民家庭压垮了。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。”
 
  梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌,两年下来,他一共花费了32万元,报销了14万元,剩下18万元,由他在外地打工的两个子女支付。
 
  现状:综合报销比例仍偏低
 
  清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说,清远参保城镇居民350万人,加上职工405万人,参保率98%以上。早在2011年1月开始,新农合便已转入城乡居民医疗保险,在全省都属于比较早的。他表示,转成城居保后,“待遇比以前大幅提高,算是一个中高级别的保障水平。”
 
  “农民反映报销比例低,报销下来只有两三成,有可能,那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内,用目录外的药都要自费。”
 
  他举例说,门诊目录库内的药物,虽然报销55%,也就是说,你100元看个感冒,可以报销55元。但目录内的药能治好,但医生偏偏不开目录内的药物。医生如果和社保部门配合,降低参保人负担,根本办法就是限制用目录外的药物,如果医生的医德方面违背了医保政策,那参保人的看病支出肯定不可能降下来。
 
  “我们跟医院签协议,要求他们控制10%,医院意见很大,说参保人有需求,用这个药,关你什么事。虽然对有钱人来说,他用这个药是他的自由,但减轻参保人负担,必须要控制目录外药物的比例。如果不控制自费率,那是劫贫济富,那基金很快就用完了。”
 
  他表示,如果把包括自费费用在内的综合报销比例,肯定低于实际报销比例, 去年清远市城居保的实际报销比例68%,实际报销比例,肯定远远低于这一比例。
 
  粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说,他们经常收到农民投诉,最终报销下来,只有30%。
 
  住院率猛增基金压力大
 
  一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力,报销的比例偏低,很多常见药物不能报销。但另一方面,却是城居保基金面临着巨大的支出压力。记者走访的几个城市,社保部门负责人均表示,看病费用每年以20%的速度增长,城居保基金有些吃不消。
 
  医疗费用支出每年增两成
 
  廖绍新表示,去年清远市城居保总额是13亿元,职工医疗保险是6亿多元,二者加在一起20亿元,这两年已经没有结余,但历年基金结余还有十多亿元。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例,医疗费用支出以每年20%以上的速度增长,3年翻一番,而城居保基金每年只有10%的增长。去年,全市170多家医院在跟社保部门结算时,就超支了2.3亿元,这两亿多元城居保基金也拿不出。
 
  廖科长表示,这几年国家配套一直在增加,国家今年补贴已经达到每人380元,由于每年的缴费时间是10~12月,2015年的钱已经预收了,所以2015年的缴费标准已没法提高。“个人出资起码要90元。现在征收60元群众勉强还能接受。我估计一旦提高到120元,群众就有意见,我们对明年的筹资很担心。”
 
  去年超支2亿元
 
  去年,在与医院进行结算时,城居保的医疗费用支出也超出2亿元。而支出猛增的主要原因,就是住院率的猛增。2008年时,住院率只有3%,现在达到13%。“现在农民一有病就住院,因为住院能报销,而门诊能报销的很少。有个县医院只有800个床位,但常年有1000个人排队住院,其中八成都是城居保病人。”
 
  廖邵新对此也有同感。清远去年的住院率超过12%,而在几年前,这一数字只有6%左右。
 
  报销待遇只能升不能降
 
  “城居保不是说按需筹资,明年需要花多少钱,我来收多少钱,而是根据国家政策规定你只能收多少钱。你收了这么多钱,却远远不够用,那怎么办?只能降低服务标准。300多万人参保,就算每年30万人看病,一天也有上千人看病。”王彬说,城居保基金既然是以收定支,报销待遇就应该可升可降。比如,今年参保率下去了,或者收上来的钱比去年少,今年的报销待遇就应该比去年差,但实际上,报销待遇只能升,不能降。一旦降了,来年参保率就要出问题,这项制度的基础就不牢固了。
 
  清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示,清远的这个门槛费在农村不算高,划定“门槛费”是必须的。“如果没有门槛费的话,病人去看病,达不到住院标准,医院都收治,很多人连一个感冒都去住院,花费两三百元,基金压力也很大。”
 
  廖绍新也表示,病人是否该住院,是医院的行为,他们控制不了,如今医院也讲效益,达不到住院标准,医生都会建议病人住院,相当于社保基金花钱请农民看病。
 
  目标:大病要保门诊要顾
 
  影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。以广州为例,一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、1000元。这对于不少日常只有小病,没有大病的农村居民来说,他们觉得有些亏,交了钱,但日常的感冒发烧,往往报销不了。王细花也表示,如果二、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。
 
  以清远为例,该市一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、900元。从今年开始,一级医院的起付线下调了,按照住院费用的15%,最高不超过300元,最低不少于150元。河源市社保部门负责人向记者介绍说,在起初,新农合的筹资水平比较低的情况下,它的初衷是解决因病返贫,因病致贫,主要就是保大病,就是说,一个家庭,不会因为一 场大病,就垮下去了。但后来在执行中发现,保大病的出发点不行,导致整个新农合制度可能执行不下去了。
 
  他表示,在8年前,门诊是不能报销的,只能住院才能报销。老百姓是很现实的,如果一分钱都不能报,他肯定不干。很多农民小病报销不了,筹资更难。他会认为这个是骗人的,他就不愿意参保。如果很多老百姓得了小病不能报销,不能得到实惠,他就不愿意参与,这也没达到制度设计的效果。“必须让受益面更广,只有参保率必须要达到95%以上,甚至达到98%,中央跟省财政的钱才能配套下来,才能把盘子做得更大。参保率上不去,一切都是白搭。”
 
  所以,现在是大病要保,还要兼顾门诊。这就对财力提出更高的要求。虽然门诊报销有了,农民参保的积极性高了,但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。因为整个蛋糕的总量是一定的,门诊报销的多了,大病能报销到的必然少了。
 
  王彬也表示,这是一个非常纠结的问题。“你想救济那些得了大病的人,给他们多报销,就必须有更多人交钱,把蛋糕做大,而要鼓励这些人交钱,就必须让这些人沾光,从蛋糕中分一部分。城居保是社会保险,本来就是多数人交钱,少数人看病。所以,说到底,是个利益平衡问题。在某种程度上讲,现在的城居保缴费水平下,他能提供的保障也只有这么高。”王彬所在的市,每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%,算是鼓励农村居民,只要参保,平时有小病也能报销。
 
  早在去年10月,该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上,基金出现紧张。“一些医院原本能给你开一周的药,只给你开3天,并且把病人从医院‘赶’走,让你去下面的二级医院或一级医院看病。因为社保局给它的配额用完了。多出来的支出得医院自己垫付了。”
 
  改善:广东医保目录药已达2450种
 
  省人社厅同时表示,医疗保险实现城乡一体化后,城乡居民享受同等的医疗保障待遇,并统一使用广东省医保药品目录。目前,按照《社会保险法》的有关规定,基本医疗保险用药实行目录管理。目前,广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个,乙类1864个),农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。
 
  城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合,财政补助标准逐年增加:2014年,各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元,2015年进一步提高到不低于380元,2015年全省人均个人缴费约97元。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式:第一种是“一制一档”模式,城乡居民缴费标准统一,待遇水平统一,目前全省共有10个市采用这种模式。第二种是“一制分档”模式,强调医疗保险权利义务对等和自由选择,通过设置高低两档,城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保,目前全省共有8个市采用这种模式。此外,深圳、东莞、中山打破城乡身份和职业界限,建立统一的社会基本医疗保险制度。
 
  政府部门:六千万参保人报销比例提高到76%
 
  广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说,目前,全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合,实施统一的城乡居民医保,统一筹资、待遇、基金、经办服务和信息系统,城镇居民和农村居民享受同等保障,全面实现医疗保障均等化。截至2014年底,城乡基本医疗保险参保人数达10015万人,其中城乡居民医保6371万人,基本实现制度和人员全覆盖。
 
  近年来,广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障,不断提高人民群众健康保障水平,住院待遇水平稳步提高。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%,最高支付限额从5万元提高到43万。
 
  全面实施门诊特定病种政策,将诊断明确、治疗周期长、须长期接受门诊治疗的恶性肿瘤、高血压、糖尿病等重大疾病和精神病、糖尿病、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围,缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。目前全省门诊特定病种范围已达23种,居民医保政策规定的支付比例已达65%。
 
  普遍建立普通门诊统筹制度,充分利用基层医疗卫生机构,对参保人在门诊治疗多发病、常见病的医疗费用按规定进行报销。目前,居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%。
 
  全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法,对参保人个人负担医疗费用进行“二次补偿”,减轻了群众大病负担。目前,全省大病保险平均可报销19万元,2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。同时,将儿童白血病、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童,由居民医保、医疗救助分别补偿70%和20%,个人仅需要负担10%。
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