湖南:拒绝过度医疗 医学专家评审医保费用

为应对医保费用高位增长,湘潭市成立医保医疗费用评审专家库,“背对背”评审医保病历,拒付过度医保费300余万。

       湖南省湘潭市中心医院心血管内科主任胡小勇,眼下对自己科室每个月的医保结算表都一丝不苟的看得更细,“每个月都要分析,看看还有哪些不合理的地方”。

 
       同样具体细化的是科室工作规范:住院指征把得更加收紧,一般高血压无特别异常不建议住院;输液量把控得更加严格,一般以口服药为主……
 

湖南:拒绝过度医疗 医学专家评审医保费用
 
       “我是专家组的评审专家,评审别人的同时,自己也在想:还有哪些地方可以更加具体规范?”胡小勇所说的专家组,源自湘潭市去年6月开始的一项新制度——聘请权威专家,评审医保费用,拒绝过度医疗。
 
       为何要请专家?评审怎么审?半年多来效果如何?
 
       “过度”何为“过”

       信息不对称下的趋利行为,医保费用高位增长
 
       “诊断:右膝关节骨性关节炎;存在的问题:频谱心电图无必要;BMP、肌钙蛋白检查均无必要……”

       厚厚两大本医保病历评审记录册,湘潭市医保局副局长章奋强随手打开,展示其中一份病历的“检测报告”。

       尽管上面写明了专家评审意见,但对于没有医学专业背景的普通人而言,若没有章奋强在一旁的指点,依然很难看懂其中的“奥妙”。

       “关节炎的病,做普通心电图检查就行,没必要加上频谱心电图,病人等于多花了25元;BMP(评价心脏衰竭的一个指标)和肌钙蛋白的化验,一般要有心脏疾病的指征才需要去做,用在这里完全没有必要,这两项化验费用加起来就是420元。”

       患者与医生,信息不对称是客观现实。“哪些检查不必要,哪些药物不必要,患者大部分情况下无法自主判断,只要医生建议,患者基本照做。”章奋强说。

      在湘潭市医保局局长陈跃俊看来,医院趋利行为的客观存在,是过度医疗的现实土壤,其直接后果是——既浪费了国家的医保费用,又伤害了患者身体。

       一个案例常被陈跃俊提及:一个阑尾炎,居然要做腹腔镜,费用从3000多元上升到1万多元;本来身上只要开一个小口,因为做腹腔镜,不得不开3个口。

       近年来,湘潭市的医保统筹基金支出一直在高位运行,增长幅度从未低于10%。

       湘潭市医保局,有医学背景的工作人员大约十几位。尽管平时工作人员在检查病历时也能看出过度医疗的诸多问题,但每次向医院方面指出,对方均以多种借口搪塞推脱,甚至常常有这样的反诘:你说这项检查或者药物没必要,但如果患者因此出了问题,你能负责吗?

       “说来说去,还是我们说话的权威性不够。”陈跃俊说。

       “把关”怎么“把”

       专家组“背对背”评审,拒付过度医保费300余万
 
       控制过度医疗,如何精准发力?湘潭市将提升监管人员的权威性选作突破口。

       去年6月开始,湘潭市医保局聘请湖南省、湘潭市知名医疗专家、教授成立了医保医疗费用评审专家库,成员100多人,对医保病历进行定期评审。
回避原则被严格执行。三级以下医院的评审由三级医院的专家执行,三级医院的评审则从长沙或邻近市州聘请专家。

       更为重要的是“背对背”审查方式。所有专家的工作地点集中在医保局,而不用去被审查医院;参与评审的专家信息同样保密。多次参与评审的湘潭市第一人民医院消化内科主任王恩湘的感受是,这种操作模式有助于打消专家顾虑,“市里面的同行基本都熟,当面‘挑刺’难免有情面上的障碍”。

       评审结果会及时下达给医疗机构,要求其整改,并在全市范围内通报。在王恩湘的印象中,辅助用药过滥,是评审过程中出现较多的问题之一。“比如注射用复合辅酶,78元一支,基本上只有辅助治疗作用,但使用得过多。”

       另几大“通病”包括:入出院指征和ICU入出科指征把握不严格;过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查;过度治疗,滥用康复理疗项目;分解收费、超标收费、自立名目收费、套用标准收费等。

       章奋强透露,去年6月以来,通过专家把关,医保局共拒付违规医保费用300余万元。

       效果怎么样

       举一反三建章立制,费用过快增长“踩刹车”

       有权威专家把关,医疗机构很难再找得到推脱搪塞的理由。

       重新设置CT申请单,避免CT检查捆绑收费;制订部分用药限制使用范围,规范辅助药物使用……面对专家评审后的整改要求,医院的系列整改措施不久后便相继推出。

       也有主动加压的。“在检查别人的同时,也等于为自己提了个醒。”王恩湘告诉记者,以抗生素使用为例,如今他的科室,只要没有感染等使用指征,一律不使用抗生素。

       王恩湘所在的湘潭市第一人民医院,针对辅助药物使用过多的问题,专门出台细则,什么情况下使用辅助药物,用量多少,都有了操作规程。

       事实上,湘潭市并不满足于“点”上的整改。湘潭市人社局局长陈铁平透露,湘潭市医保局成立了标准化建设小组,运用专家评审结果举一反三,建章立制,下发至每个定点医疗机构,引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识。

       比如,实行医保医师考核计分管理,将医保监管延伸到医师个人。湘潭市建立了涵盖全市2940名在册医生的医保医师信息库,结合日常监管和病历评审工作,对医保医师实行考核计分淘汰,以管住医师滥开检查、开大处方的笔。据悉,共有2名医师因违规被取消医保医师资格。

       监管方的有效加压,给医保费用的过快增长“踩了刹车”。据统计,在实行专家评审后,湘潭市2014年一、二季度医保住院费用增长速度较快的医院,住院医疗费用增速明显放缓,与上年同期相比,一季度医保住院费用增长12%,二季度增长14%,三季度增长7%,四季度出现零增长;住院次均费用也下降明显,第三季度人均住院费用下降305元,个别医院下降1000多元。
 
       
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