学呼吸机,每个临床医生都应了解

想起当时初到省医ICU进修的时候,对着病房里面一台台的呼吸机,看着呼吸机面板上的一大堆英文字母及数字,还有各种曲线,因以前

       想起当时初到省医ICU进修的时候,对着病房里面一台台的呼吸机,看着呼吸机面板上的一大堆英文字母及数字,还有各种曲线,因以前从来没接触过呼吸机,故茫茫然不知所云,不知从何处下手,好比初夜时不知从何处下手一样。曾经也看过那些厚厚的关于呼吸机使用的专著,但里面的内容实在深奥,对于我这种初学呼吸机的人来说,实在没那种耐性一页页看下去。


也曾见过我院一位专家,把一个上了呼吸机的严重心衰患者的PEEP关闭了,还自以为是正确的,这时,我感觉到学点呼吸机知识是多么的重要,虽不能像呼吸科医生那样把呼吸机运用得炉火纯青,但也不至于像那位专家那样,所以只有静下心来,找一些关于呼吸机的资料看。现在结合自己看过的资料,写下总结——因是参考一些资料,故有些内容和某些资料雷同。因为是初学的菜鸟,所以写的都是一些很基础的东西,希望高手们不要见笑。同时,初学者未免错漏百出,希望高手们批评指正。


其实呼吸机和平时使用的电视机电脑一样,也是一台机器,我们就当它是一台家用电器使用。


首先,应该找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。


其次,找到呼吸机的氧气管路和空气管路,没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路就行。在使用呼吸机前,氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接,呼吸机送出的气体就来自高压气源,要注意检查高压气源的压力表,保持压力在正常工作范围(0.3-0.5Mpa)。


然后,连接呼吸机的外管道。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分,管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。


我们知道,正常人在吸入空气时,空气会先经过鼻、咽、喉(即上呼吸道),空气在上呼吸道会被过滤、湿润、加温或冷却,到达隆突时空气湿度基本饱和,温度达到37摄氏度左右,但对于气管插管或气管切开的病人来说,吸入气都不经过上呼吸道,而先经过呼吸机的外管道,再进入气管,所以呼吸机的外管道相当于正常人的上呼吸道,为了达到和正常解剖结构一样的功能,我们人为地增加一些配件,使呼吸机外管道也具有过滤、湿润、加温或冷却的功能,所以在吸气管道上会装上过滤器、加温湿化器(或人工鼻)。


湿化方法:1、湿化器:湿化器温度需达35-37摄氏度,相对湿度大于75%,但温度超过41摄氏度会造成气道损伤。2、人工鼻:插在呼吸系统和气管插管之间,但无效腔可增加到150毫升,故可增加患者呼吸功。


注意一:
吸气过滤器一定要安装在机器端,然后再连接加温湿化器。


注意二:

加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关,千万要注意插好电源后打开,不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。


注意三:

加温湿化器上可能会有个小温度计的插口,一定要插上专门的温度计,不然那里就漏气了。


注意四:

如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话,人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。


由于呼吸机外管道暴露在室温下,温度低于体温,因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种:一种是使用集水瓶,通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点(当然也没这么绝对,只要明显比病人低就行了,这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内)。另一种是使用带加热丝的管道,但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意:管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除,否则会增加管道阻力。


初学者应将呼吸机外管道反复安装几次,越熟练越好。多数ICU的呼吸机外管道都是由护士连接好放在那里待用的,但我还是觉得作为医生也应熟悉怎样连接,以备不时之需,万一和你值班的护士也是菜鸟,而那时刚好呼吸机管路有问题了,你自己也会连接。


还有,气管插管有个气囊,气囊压力应在25-30cmH2O(指南上是25-30cmH2O ,但有的资料是小于25cmH2O ),我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行,不需常规定期放气,但需常规监测气囊压,但很多基层医院缺乏仪器监测。


做好以上这些后,就开始对呼吸机的控制面板进行操作,先选择呼吸模式,然后调整该呼吸模式的参数。所以以下内容得学习下。


机械通气有3个环节:


1、吸气的开始:即触发;

2、送气:在送气环节,呼吸机必须完成送气的量化指标,即完成送气目标,这一目标用容量(潮气量)或压力来衡量,即容量控制或压力控制;

3、吸气向呼气的转换:即切换。


触发:有2种。


1、强制触发(时间触发):是呼吸机根据设置的呼吸频率强制启动通气,比如,如果呼吸频率设置为20次/分,那呼吸机每隔3秒钟就开放吸气阀,启动送气1次,即触发1次,即时间触发,无论病人是否需要通气,都会强制进行。


2、同步触发:呼吸机主动探测病人开始吸气的信号,一旦发现这种信号,即开放吸气阀,开始送气,呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步。分两种:


⑴流量触发:在呼气末,吸气阀和呼气阀并非完全关闭,而是由一股连续气流从吸气阀送出,经过呼吸管路后,从呼气阀排出。这股持续气流就叫基础气流。如果病人不吸气,从呼气阀排出的基础气流流量不变,如果病人吸气,呼气阀排出的气流就会比吸气阀送出的气流有所降低,减少的幅度达到触发阈值时,呼吸机被触发,在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀,送气开始。此触发应用较多(原因见后面)。


⑵压力触发:每到呼吸末,吸气阀和呼气阀都处于关闭状态,如果病人做吸气动作,呼吸机管路内压力就会降低,降低到触发阈值时,这种吸气努力信号就会被呼吸机探测到,从而触发呼吸机,开放吸气阀,开始送气。


由于压力触发时,病人需要在盲管中吸气,并直到形成一定的负压值,呼吸机才会送气,因而采用压力触发时,病人触发呼吸机所需要的呼吸功更高,而流量触发恰恰相反。常用压力触发值为—0.5~—1.5cmH2O,流量触发值为2-5升/分。病人呼吸窘迫、急促时,应调高触发的绝对值,避免呼吸频率过快;病人吸气肌力较弱时,调低触发绝对值,保证病人吸气肌得到有效休息的同时保证吸气的同步性。


切换:指吸气结束并转换为呼气的过程,该环节实现有赖于吸气阀关闭及同时发生的呼气阀的开放。呼吸切换的依据包括时间、容量、流量及压力。


1、时间切换:通过规定吸气时间来实现,一旦达到规定吸气时间,即发生切换。


2、容量切换:通过规定送气容量(吸气潮气量)来实现,一旦达到规定的容量,就发生切换。


3、压力切换:预先设置一定的气道压力值,一旦气路内压力达到该预设值,就会发生切换。


4、流量切换:呼吸机以预设压力送气时,起始流量很高(峰流量),管路内压力达到预设压力时,为了保证管路压力不会超出设定压力,流量必然逐渐降低,当流量降低到某一数值时,即关闭吸气阀,开放呼气阀,完成切换。通常以峰流量的某个百分比值作为流量切换的量化指标,多采用峰流量的5%-25%作为流量切换的指标。


呼气灵敏度(Esens):在吸气过程中当流速减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉(此时吸气转为呼气),仅在自主模式起作用(后面有提到)。PB840呼吸机有此设置。


送气:有容控和压控。


1、容量控制通气(VCV):是以潮气量为送气目标,比如,设置潮气量为500ml,呼吸机就会将500ml为送气目标,达到目标后,转为呼气。

 

如图:

 

基本控制参数:潮气量(6-12ml/kg)、送气流速(或峰流量)。


只有在容控方式下才需要控制流速:

⑴恒流速:以不变流速向容积相对恒定的容器内持续吹入气体,其内压力不断升高,当送气结束转为呼气之前的一刹那,压力达到最高点,即峰压。气道峰压可能对肺组织造成损伤。一般选30 L/min。

⑵递减流速:避免峰压对肺组织损伤,一般选60L/min。

⑶按需流量:若呼吸机有按需气流功能,可根据病人需要,提供额外气流量。

⑷管路顺应性补偿。

VCV的特点:①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,潮气量保持恒定。但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时,吸气峰压也升高。②不管病人呼吸能力如何,吸气峰流速保持恒定。根据临床需要可以选择流速波型,包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加时,可能会造成病人与呼吸机的不同步。③VCV的吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。④VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容损伤。


2、压力控制通气(PCV):以达到设定的吸气压力为目标,一般采用时间切换,即达到吸气时间后吸气切换为呼气。

 

如图:

 

基本控制参数:吸气压力(15-30cmH2O)、吸气时间或吸呼时间比(1:1.5~1:2)。


PCV的特点是:①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,气道压力恒定。而潮气量是不恒定的,影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。②吸气流速是可以变化的,流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时,呼吸机会增加输送的流速和潮气量,因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV的流速波型始终为减速波。③吸气时间可在呼吸机上设定。④压控(PCV)是定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善。


3、压力调节容量控制通气(PRVC)


压控具有压力平稳的优点和潮气量不稳定的缺点,容控具有潮气量稳定的优点和压力不稳定尤其是峰压较高的缺点,PRVC是用压力控制的方法送气,避免了容控的峰压,以设定容量为目标,保持容量的相对稳定。


基本控制参数:目标容量、吸气时间或吸呼时间比。


呼吸模式:分控制通气和自主呼吸。

一、控制通气:对通气三个环节(触发、送气、切换)进行机械控制的呼吸。


1、完全控制通气(CMV):对机械通气的三个环节全部进行控制,用于自主呼吸很弱或消失病人。

触发:时间触发

送气:压力/时间控制或容量控制

切换:时间切换或容量切换


2、辅助控制通气(A/C):允许病人主动触发,但病人在设定的呼吸间隔内不触发时,呼吸机自动转换为强制触发。用于自主呼吸较弱的病人。比如,设定频率20次/分,意味每3秒送气1次,在该时间段内,若病人有1次以上主动触发,呼吸机会按照病人主动触发,进行同步送气,若病人没主动触发,呼吸机会自动转为强制触发并送气。因此实际频率至少20次。

 

如图:

触发:主动触发或强制触发

送气:压力/时间控制或容量控制

切换:时间切换或容量切换,也可流量切换

参数设置:

容量控制A-C:潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度

压力控制A-C:吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度


3、同步间歇指令通气(SIMV):呼吸机仍以预设的频率进行正压通气,但强制通气与病人的自主呼吸用力同步,在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。自主呼吸与控制通气相结合,在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。在病人没有自主呼吸时,SIMV与CV、A/C和IMV一样,病人获得的都是VIMB(呼吸机启动的强制通气)。病人有自主呼吸时,SIMV相当于PIMB(病人触发的强制通气)+自主呼吸。适用病情较轻,不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。

 

如图:

SIMV 与A/C的区别:

开始时候,还真搞不明白SIMV 与A/C的差别,但经过查阅有关资料后,终于悟出两者区别所在:


(1)SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸,每个既定时间段内仅给以一次控制呼吸,比如,SIMV呼吸频率设为10次/分,意味每6秒钟给予1次控制呼吸,且在此6秒钟内仅给予1次控制呼吸,呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2个片段,其一为触发窗,其二为强制窗,发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的控制呼吸,若触发窗结束,病人仍无自主呼吸触发,在整个触发窗内都没出现主动触发,在进入强制窗的第一时间,即给予强制触发,呼吸机即输送一次强制通气VIMB,完成本时间段的控制通气。


(2) 再如,A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率,假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时,A/C和SIMV的表现是一样的,都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时,A/C模式是只要病人有触发,呼吸机就给一次强制通气,也就是说,如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时,这22次都是强制通气,但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下,如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时,这22次里只有12次(也就是设定的那个最低的呼吸频率,但也是病人自主呼吸触发的,即病人触发的强制通气PIMB)是强制通气,其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率,在A/C时就都会是PIMB,而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说,呼吸机上显示都是20次/分,设定的最低频率都是10次/分。A/C模式这20次都是PIMB,也就是说都是A(Assisted Ventilation),没有C(Controlled ventilation)。因为前面说过的节律,所以20次/分时的呼吸周期是3秒,而最低频率10次/分的周期是6秒,这样,病人每次触发都在VIMB之前发生,因此就都是A了。


(3)A/C模式下,当自主呼吸超过设定频率时,每次送气都是按预设条件实施,而在SIMV模式下,超出的那部分呼吸次数由病人自己完成,呼吸机充当氧存储器的作用,但可以在SIMV+PSV模式下对超出部分利用PSV提供辅助。 SIMV+PSV模式:比如我们设的频率为10次,那么机器设的呼吸周期就是6s,一般机器触发窗好像是固定的,比如西门子呼吸机触发窗是25%,那就是在一个呼吸周期如果最后1.5s没有自主呼吸触发的话,那么机器就自动按预设的参数供气(容控或压控),如果有自主呼吸触发,同样机器还是按预设的参数供气(容控或压控),不同的只是一个是自主呼吸触发,一个是被动呼吸。然后如果患者在一个呼吸周期剩余75%时间内有自主呼吸的话,机器就按所设置的PS(pressure surport)给与一定的压力,这个时候你看到监测的潮气量则是患者自主呼吸的潮气量,这个值可以判断患者呼吸肌情况,肺顺应性。


(4)A/C模式下,如果呼吸机设定的频率高于患者自己的呼吸频率,则总频率为设定的呼吸机频率,如果设定的频率低于自主呼吸频率,则总频率为自己呼吸的频率。且无论频率如何,每次输送的潮气量或通气压力都是按预设值完成。A/C模式结合了控制和辅助通气的特点,需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气,低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期(频率越快,呼吸周期越短;频率越慢,呼吸周期越长),在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时,呼吸机就会给一次VIMB,而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时,也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期,因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说,病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期(时间)启动VIMB,只要病人有自主呼吸触发,即发生PIMB。


(5)SIMV模式下,如果设定频率高于自主呼吸频率,总的为呼吸机设定频率,如果设定频率低于自主呼吸频率,则总频率为自主呼吸频率。优势在于可以在提供一部分辅助通气的前提下,允许自主呼吸的存在,有助于锻炼患者的呼吸能力,这也是它可以作为脱机模式的主要原因之一。在SIMV下会有三种呼吸形式,A(assiit). C(control) .S(spont) ,该三种呼吸形式在PB840呼吸机上可有显示。这里有时间窗这个概念,如果在时间窗外病人触发了呼吸,那这次呼吸就是S,潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸,那这次呼吸是A,潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸,那机器按设定的时间点送一次气,这次呼吸是C,气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样,只是机器表示的不同,一种是A,一种是C。

参数设置:

容量控制SIMV:潮气量、吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度

压力控制SIMV:吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度


二、自主呼吸:病人对通气三个环节(触发、送气、切换)进行自主控制的呼吸。


1、完全自主呼吸:不可能常规应用。


2、辅助自主呼吸:病人在自主呼吸时,呼吸机给以一定的吸气支持。


⑴持续气道正压通气(CPAP):通过按需阀或持续气流,在气道内形成持续正压,增加肺的闭合容积,就是病人在基础压力提高的情况下进行的完全自主呼吸,故应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动功能。可通过2种系统实施:①按需阀系统:大多数呼吸机通过按需阀和呼气末正压阀实现,按需阀为压力触发或流量触发,可通过呼吸机监测,缺点为需要病人作吸气努力打开按需阀,使其呼吸功增加。②持续高流量系统:缺乏监测,但可降低呼吸功。

 

如图:

基本控制参数:仅需设定 CPAP水平(5-15 cmH2O)。按需阀系统设置压力水平及触发灵敏度,持续高流量系统设置气流阈值和基础气流。


优点:增加肺功能残气量、促进塌陷肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合。

缺点:CPAP压力水平过高,可使肺过度充气降低潮气量,导致通气不足;当病人存在肺过度充气时,若病人不耐受,可明显增加吸气功;如使用按需阀系统,呼气末正压阀的气流阻力高,增加呼气做功。


⑵压力支持通气(PSV):是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式,对病人的自主呼吸给予支持。可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式,也可作为撤机手段。对于病人的每次呼吸,压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。


基本控制参数:支持压力值(PS,根据病人潮气量或平台压选择压力水平,一般5-12 cmH2O,COPD可15-25 cmH2O,ARDS20-35 cmH2O),流量切换值或呼气敏感度(ESENS)(15%-25%或5升/分),触发灵敏度,但要同时设置窒息通气以保证病人安全。


优点:呼吸主要由病人自己控制,人机对抗少,病人较舒适;压力支持水平越高,呼吸机做功越多,病人做功就越少,随着PSV压力支持水平增加,潮气量逐渐增加,而呼吸频率逐渐降低;应用5-12 cmH2O的PSV时,呼吸机做功可完全克服气管插管和按需阀的附加阻力,减少病人做功;通过调节PSV压力支持水平,病人可完全不做功,也可逐渐增加做功水平,有利于呼吸机锻炼;PSV有助于撤机困难病人尽早撤机。


缺点:潮气量不稳定。为保证病人安全,应设置备用通气或窒息通气。


(3)双水平气道正压通气(BIPAP):指自主呼吸时,交替给予两种不同水平的气道正压,高压力水平( Phigh)和低压力水平(Plow)之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调,利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量(FRC)的减少,增加呼出气量,改善肺泡通气。


参数设置:高压水平(Phigh)、低压水平(Plow)即PEEP、高压时间(Tinsp)、呼吸频率、触发敏感度


一般参数设置:

一、呼吸频率(f):CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置,SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分(若高于15次/分,则与A/C模式一样)。


二、吸入氧浓度(FiO2):50-60%,在满足病人需要情况下,尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段,可给高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧,后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态,酌情降低FiO2至50%以下,并设法维持SaO2>90%,若不能达上述目标,即可加用PEEP、增加平均气道压,应用镇静剂或肌松剂;若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%,应保持最低的FiO2。


三、呼气末正压(PEEP):通过增加功能残气量,可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压,但可升高胸腔内压,导致静脉回流减少、左心前负荷降低。

按压力-容量曲线下拐点以上2-3 cmH2O设置PEEP。也可从3-5 cmH2O开始,20-30分后测PaO2,如达不到预计氧合目标值,每次增加2-3cmH2O,逐步提高,最高不超过15 cmH2O。大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5 cmH2O的PEEP。 胸部或上腹部手术病人,术后机械通气采用3-5 cmH2O的PEEP,有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP,COPD及哮喘用较小的PEEP。

COPD或哮喘等阻塞性通气障碍的病人,胸部听诊同时逐渐增加PEEP,当哮鸣音消失或减弱时的PEEP值,为合适的PEEP。


四、 吸呼比(I:E):1:1.5~1:2,吸气时间0.8-1.2秒。吸气时间长,可提高平均气道压,改善氧合,但病人不易耐受,而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环干扰。


五、触发灵敏度:压力触发为-0.5到-1.5 cmH2O,流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感,呼吸机反应时间较短,更易实现人机同步,流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功,故流量触发较常用;但若触发敏感度过高,会引起与病人用力无关的自动触发,若设置触发敏感度过低,将显著增加病人的吸气负荷,消耗额外呼吸功。


六、峰流速:40-60L/min之间,流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速,压控不需设置。


七、潮气量(VT):6-12ml/kg。


八、 呼吸机对气道压力的监测:

 

如图:

 

1、气道峰压(PIP):指呼吸机送气过程中的最高压力,容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式,压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45 cmH2O内,减少气压伤。

与吸气峰压相关的报警有两种:即压力过高报警和压力过低报警。如果突然出现气道压过高报警,一般考虑气道阻塞,如管道和插管扭曲打折,管道内冷凝水过多而未及时清除,气道分泌物过多阻塞气管导管,还有一种可能就是报警设定值不合适。出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气,因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点,还有一个很重要的地方,就是气管导管的气囊,常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。


2、平台压力:在吸气末呼气前,不再供给气流,气道压从峰压有所下降,形成一个平台压,反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30-35 cmH2O,若超过,应减少潮气量。


3、平均气道压(MAP):其意义在于它对循环功能的影响,应尽量低于25 cmH2O。


4、呼气末压力。


特殊情况下机械通气原则:


一、急性心肌梗塞:保证组织氧供和氧需平衡,减少呼吸功,给予适当镇静剂,使病人处于安静状态,避免加重心肌缺血。


二、严重心衰:尽早进行机械通气,进行血流动力学监测,应用镇静剂,降低呼吸功,减少心肌氧耗和心脏负担, 使用PEEP。


三、阻塞性通气障碍患者如COPD:选择较大潮气量(6-8ml/kg)、较慢呼吸频率、并延长呼气时间,降低分钟通气量,防止肺过度充气,提高吸气峰值流速(一般要求吸气平台压不超过35-40cmH2O),使用PEEP,抵消内源性PEEP。


四、 限制性通气障碍患者(ARDS、肺间质纤维化、大量胸腔积液),选择较小潮气量(6 ml/kg)、较快呼吸频率,并使吸呼比增大,使用10-15cmH2O的PEEP。


五、 神经肌肉疾病导致呼吸衰竭:可采用较大潮气量(12-15ml/kg)及较高的吸气峰流速,缓解病人的呼吸困难,应用5-10cmH2O的PEEP,防止肺不张。高位截瘫者用控制呼吸,恢复期及有自主呼吸用辅助呼吸。


六、中枢神经系统疾病(脑出血、脑梗塞、脑外伤、脑炎),保持控制性轻度过度通气导致呼碱,使动脉PCO2 25-30mmHg,可减轻脑血管扩张,降低颅内压,如潮气量10-12ml/kg,f12-16次/分,I:E1:1.5。颅内高压改善后,逐渐降低分钟通气量(至少24-48小时),使动脉PCO2逐渐恢复正常。避免分钟通气量和动脉PCO2快速改变。因PEEP减少静脉血流回流,颅内压随PEEP的使用而增高,故颅内压增高患者慎用PEEP。

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