医改何处“下刀”:医患矛盾何时不坐“火山口”

患者难、医生难、医院难、政府难……等等各种难,药价医价、医保报销、医患矛盾……这一系列的旧事未解,新事又来,医改的复杂性、艰巨性从20年的步步推进难破局的历程可见一斑。医改“难啃的骨头”究竟在哪儿?这台“大手术”该在哪里对口“下刀”?

       很少有这样一项“牵一发而动全身”的改革,因为“人命关天”牵涉到每一个社会人的切身利益,关联到如此多元且各为其主而难以平衡的利益主体,形成难解的疙瘩、难抚的纠结而又迸发强烈的期待。

 
  患者难、医生难、医院难、政府难……等等各种难,药价医价、医保报销、医患矛盾……这一系列的旧事未解,新事又来,医改的复杂性、艰巨性从20年的步步推进难破局的历程可见一斑。医改“难啃的骨头”究竟在哪儿?这台“大手术”该在哪里对口“下刀”?

医改何处“下刀”:医患矛盾何时不坐“火山口”
 
  最近,新华社联合《医学界》杂志和丁香园网站发起了一项有3万多名医患对象参与的线上调查,形成了一份医改“关注度清单”。
 
  焦点一:控制医疗费用有多难?
 
  调查:医保报销——73.6%的受访患者希望提高“报销比例”。在参与调查的7540名患者中,解决这一问题位列关注度第一。
 
  一位网友吐槽:“看病报销,相当多的药品和服务在报销目录外。越是贵重药、进口药、疗效好的药,越不能报销。”
 
  控制医疗费用始终是医改的重要议题,也是迟迟难以解决到位的难题。我国医保覆盖率保持在95%以上,且不断“提标扩面”。
 
  数据显示,卫生总费用中,患者自付比例已从2008年的40%多下降到2013年的33.9%,“小病拖、大病扛”的现象得到缓解。但仍有很多患者感觉“看病贵”。权威人士表示,大病医保全覆盖的意愿虽好,但必须考虑“卫生经济学”。
 
  国家卫计委主任李斌表示,2015年将继续提高城乡居民医保筹资水平,提高保障能力,降低群众的自付比例;同时,在全国推开城乡居民大病保险,着力解决好群众得大病后负担重的问题,使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10到15个百分点。
  中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说,控制医疗费用,核心是要控制医生和医院为追求经济利益而过度医疗。国务院常务会议指出,要调动社会力量,发展商业健康保险,与基本医保形成合力。
 
  焦点二:“家门口”看病有多远?
 
  调查:就诊体验——4小时等号,4分钟看病!52.76%的受访患者希望就诊时医生能耐心一点,多一点时间问诊。47.76%的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道,减少排队挂号时间。这两项与改善看病体验相关的诉求,分别位列患者关注度第二和第四位。
 
  不是医生不想尊重病人,而是没时间、没条件表达“尊重”。北京儿童医院超声科主任贾立群介绍,该院日门急诊量近万人次,六成以上是外地患儿,每天做B超的队排得很长,等待的家长们往往催促医生“快点”。很多患儿家长可能不知道,很多医生经常忙碌得吃不上中午饭。
 
  是医疗资源不足吗?新华社记者调查发现,“看病难”问题,原来就有结构失调的原因,大医院人满为患,基层医院就诊者寥寥。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下,政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求,主要由大医院承担,进一步加剧了大医院的压力,加剧了看病难的矛盾。
 
  患者为何不愿意去基层医院?调查发现,一是基层医生接触病人数量有限,临床经验不足;二是基层医院待遇较低,优秀的医疗人才不愿去。
 
  长期以来,我国优质医疗资源大多集中在大城市、大医院,造成大医院医生“累死”,小医院医生“饿死”;去大医院看不上病、去小医院看病不放心。
 
  让患者在家门口享受优质医疗服务,是公立医院改革的重要目标。目前我国县级公立医院综合改革试点县(市)的数量增至1000多个。试点的目的,就是要努力实现大病不出县。
 
  目前各地开始探路分级诊疗制度,如黑龙江规定常见病私自越级转诊不予报销,北京通过“医联体”带动社区卫生服务中心提高诊疗水平……国家卫计委正在对全国分级诊疗试点情况进行梳理和总结,研究起草相关文件,推动构建分级诊疗体系。
 
  北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩、北京市卫生计生委副主任钟东波认为,通过分级诊疗,让大医院的普通门诊患者转到基层医院,让压床的病人转到康复、护理医院,就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人,满足更需要的人。
 
  上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震说,把常见病往下引,把疑难病往上拉,这不仅要有医保报销等分级诊疗门槛,更需要全面提高基层医疗水平。
 
  焦点三:医患矛盾何时不坐“火山口”?
 
  就在几天前,河南一家医院发生的冲突事件让医生和患者同伴双双坠亡。近年来屡屡发生的暴力伤医事件似乎成了难解的疙瘩。此次调查中,76.16%的受访医务人员选择关注“期待严惩伤医事件,保障医护安全”。一位护士留言道:“医护人员染血白袍,患者也付出了沉重代价。”
    医患共同的“敌人”本是疾病,然而“极端维权”事件频发,医患之间都戾气弥漫。原本救死扶伤的行业,缘何又变成“危险职业”?
 
    安徽省医科大学第一附属医院医患调解中心副主任张国华认为,医患纠纷的根源是信任危机。目前看病自费比例居高不下,有人因病致贫,一旦治疗效果不理想,容易产生偏激情绪。不少人误认为现代医学无所不能,而忽视了医学的风险性和局限性。
 
  在医患之间信任危机的背后,又有着怎样的制度缺失、机制空白?
 
  “有时治愈,常常帮助,总是安慰。”特鲁多医生近一个世纪前的格言这样描述医生这一职业。然而,现在大医院医生满负荷运转,一个病人常常三五分钟诊疗完毕。在一些人看来,医生没有给予病人必要的安慰。一旦发生纠纷,在正当机制中寻求不到途径时,一些患者和家属用非理性行为讨说法,甚至激化为伤医事件。同时,由于医疗事故鉴定和赔偿的程序复杂,成本高,少数病人往往选择“告不如闹”。
 
  由于医疗行业财政补偿不足,特别是“给政策不给钱”, “大处方”“大检查”让医疗行业的公信力降低,由此医患间信任更加脆弱。
 
  加速构建公平、公正的医学鉴定机制十分迫切。北京大学人民医院院长王杉等认为,建立具有公信力的第三方调解机制,让医院从医疗纠纷中解脱出来,可以有效改善医生的执业环境。
  医患矛盾归根结底是医疗资源、技术和保障跟不上患者的需求。沈阳市儿童医院党委书记宋平建议,在合理配置医疗资源、建立科学分级诊疗的同时,加强医患沟通,增加对患者的人文关怀,将医疗回归公益本原。
 
  目前,国家卫计委和国家中医药管理局宣布启动一项为期3年的“进一步改善医疗服务行动计划”。
 
  “行动计划”关键点有四:以病人为中心,逐一解决医疗服务中存在的问题;创新理念,提供安全有效方便价廉的服务;实现“智慧医疗”,提供更高效服务;注重人文关怀,为就医群众提供更人性化服务,关心爱护医务人员。
 
  焦点四:根治“红包”,让医生“体面收入”有多难?
 
  调查:78.7%的受访医生认为工资与付出不成比例,希望“获得体面、合法的收入”成为医务工作者对当前医改的首要期待。
 
  不知从何时起,红包在医疗领域变为买服务、买安心的交易,拒收红包口号“喊”了20年,频频发文让医患双方签不收红包协议书,但效果难如人意。
 
  劳动得不到合理体现加上人情因素,是一些医生接受“灰色收入”的重要原因。记者调查了解到,一个专家门诊14元,3个医生、2个麻醉师和几个护士开一台高难度的手术,手术费即人工费两三千元。
 
  而药品、耗材、仪器、检查的费用,成为医院的主要收入。这造成了不合理的医疗行为和医院不合理的收入结构。
 
  一位药物研究所的负责人说:“医生的一支笔,决定着药品的市场额度。”要实现医药分开,不能让医生从卖药中获利。药品回扣的盛行,与我国药企小而多、产品低水平重复不无关系,恶性竞争中只能靠回扣开路。
 
  医务人员是医改的一支主体力量。脱离充足的医生资源、脱离医生的积极性,医改将有可能“挂不上挡”。中国医院协会副秘书长庄一强说:“医生需要回归,而不是要回扣。要尽快健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。”遏制药品回扣“潜规则”,就要强化“显规则”,让医务人员有一个阳光体面的收入。
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