2015医改需要翻过哪些山丘?公立医院难改

有人说,2014年是名副其实的“医改徘徊年”,好比登山已过了初时攀越的兴奋,感到了疲劳,进入了爬坡上坎气息难调的艰难阶段。成绩不菲、前路艰辛,2015年,医改要翻过哪些山丘?

       有人说,2014年是名副其实的“医改徘徊年”,好比登山已过了初时攀越的兴奋,感到了疲劳,进入了爬坡上坎气息难调的艰难阶段。成绩不菲、前路艰辛,2015年,医改要翻过哪些山丘?

 
  “战时状态”揪心
 
  在一些国人的普遍印象中,门诊医生,似乎正在成为最缺乏耐心韧劲的职业。
 
  一名患者是这样自述的:花4小时进行排队挂号,40分钟交费、拿药、约检查,而看病问诊只有短短的4分钟。医生用各种方式提醒他,尽快腾出板凳。
 
2015医改需要翻过哪些山丘?公立医院难改 
 
  这在大医院中几成常态,让不少患者感到辛酸。一项由新华社联合《医学界》杂志、丁香园网站发起的医改调查中,上万人涌入倾诉,每两名患者里就有一人表示“希望更多地获得尊重,医生更耐心”。
 
  “不是不想尊重病人,很多时候是没有时间、没有条件表达尊重。”在北京一家知名医院,医生谭杰忧虑地看着门诊部。那里乱如菜市场,每个医生每小时要看近20个人。
 
  一位神经外科医生的家属说,先生周二一早六点离家,值班、手术、学术会议、再手术,到周五晚上八点才回家,自己还时刻担心他的安全,“大医院的医生什么时候能不这么累?”
 
  大城市的一些大医院始终处于“战时状态”,人满为患。查阅《中国卫生统计年鉴》,2005年至2013年,患者看病选择的变化,竟是一个三级医院“反超”二级医院的过程。到三级医院看病的比例从2005年的28.7%涨至2013年的45.3%,并在2012年实现了对二级医院的“反超”;而到一级医院诊疗的则降至6.6%,为2005年以来最低。
 
  被普遍期待的解决办法,是不断推进分级诊疗,并发挥医保报销的杠杆作用,让大家多到基层看病。
 
  国家卫生计生委主任李斌日前表示,2015年将在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点,并制定差别化的医保报销政策,以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治为突破口,推动建立基层首诊、双向转诊的模式。
 
  “公立医院”难改
 
  既然大医院服务忙乱、粗糙,为什么人们还要彻夜排队、甚至千里迢迢涌入?
 
  原因无非是技术好、条件好、资源多。大医院和小医院的差距,某种意义上还在增大,如同北京大学法学院教授孙东东前不久所说:“我们的医疗资源现在好的是真好,差得真差。”
 
  这一巨大的差别,直接和投入相关。“小医院的‘吸金’能力远逊,加剧了结构失衡。”上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震表示。
 
  政府投入大致是两部分,一是投给供方,比如医院;一是投给需方,比如医保。对于供方的投入,不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按医生,都和规模相关,基本是“看锅大锅小撒胡椒面”;而对于患者的投入,也由他们抱着医保卡,纷纷送进大医院。
 
  以2012年为例,财政补贴对各级医院的平均每家投入数值,中央属综合医院为16583.9万元,而县属综合医院几乎是零头——715.9万元。
 
  胡椒面遍洒,既难解基层燃眉之急,又不能缓解大医院的创收冲动。公立医院的人员绩效工资、运行经费都要靠收费,它们运转如同企业,一心赚钱。
 
       后果可想而知。“公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象,并没有减少,反而增加。”国务院发展研究中心副研究员江宇说。
 
  公立医院何处去,考验着改革者。江宇认为,过去10年,医改在基层取得很大成就,实现了医保全覆盖,就医的可及性和便利性大大提高。但公立医院的改革迟迟难有突破,是下一步要重点攻克的“堡垒”。
 
  “医者足价”尚远
 
  在一些患者质疑的目光对面,医生又是怎样的处境?
 
  “患者掏300块钱给号贩子,买个7元的号,当然愤怒;但医生几乎没什么收益,我们的专业技术长期很廉价。”一名医生对记者说。
 
  以一台阑尾炎手术为例,《中国卫生统计年鉴》显示,2003年时体现医生劳动和技术的手术费为373元,而药费为1038元;2012年手术费1051元,药费2087元,药费始终是大头。
 
  “医生难道赚得还少吗?”有人在网上如是质问。对此,医疗商业保险平台“育果网”CEO马于堃说,高质量的医疗一定是高价值的。如果没有合理定价,价值的规律就会在其他方面展现威力。
 
  “比如用时间成本去换,看专家需要长时间排队;用砸钱换,把2000元砸给票贩子,挂一个专家号;再如拿权换,看专家要通过熟人关系。”马于堃说。
 
  在更多的基层医院,没有灰色收入弥补,医者价值更难以体现。一位知名专家告诉记者,他曾在郊区医院挂职,发现那里大多数医生收入很低,没有其它来源,“就是靠硬撑”。
 
  “现在医改讨论更多的是怎么给医院付费,但再深一步,核心是要解决怎么给医生付费。”中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说,“降药费的前提,是让医者的价值合理回归。”
 
  专家建议,平抑药价的同时,有待适当提高诊疗、护理、床日、手术等真实反映医者劳务的回报,最终形成一个合理的价格体系。
 
  李斌近日表示,2015年将推进四省范围内公立医院综合改革,取消药品加成政策,提高医疗服务价格。
 
  “此外,还应借鉴基层医改的经验,建立新的激励机制,包括竞争上岗的人事制度、医疗卫生机构和医务人员的绩效考核机制等。”陈秋霖说。
 
  “既得利益”掣肘
 
  “2015医改要有所突破,还须强力推进改革,防止既得利益掣肘。”江宇说。
 
  近年来,一些地方的公立医院改革经验备受关注。以福建三明市医改为例,当地取消药品加成,实行医务人员阳光工资,年薪最高一档达25万元。此外,对医院和院长实行绩效考核,并和院长收入挂钩。
 
  “三明医改”降药价效果明显,全市药品费用从2011年约9亿元下降到2013年的5.67亿元。部分药品价格“跳水”,一盒奥美拉唑钠甚至从256元降到7.8元。
 
  利益受损的,则是依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业。一些企业有意绕开三明市场,让部分药品无药可配。在网络上,“三明医改害人”的质疑也不断出现。
 
  “医改难,首先难在利益关系固化。医药流通和使用等诸多环节的利益链不打破,一切改革措施都会被抵消。”江宇说。
 
  他表示,之前基层医改之所以推进顺利、成效显著,和把医改办设在综合性改革部门有直接关系。接下来,必须进一步破除制约改革的体制原因,强力推动改革。
 
  相关专家还表示,反腐的深入和政府职能的转变,也有望成为拉动医改的另两驾马车,让医改更快“越过山丘”。
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