2015年医疗技术风险TOP10

近期Medscape发布了美国ECRI研究所盘点的2015年医疗技术十大风险。ECRI研究所致力于不断减少医疗相关不良事件。

       发明创造往往都是一把双刃剑,医疗技术同样也是如此,医疗技术的进步,帮助医生更大程度更有效的治疗患者和挽救生命,但同时也会带来一定的相关不良事件。美国ECRI研究所是一家公益非盈利完全独立、致力于不断减少以及避免医疗相关不良事件发生的机构,旨在不断优化健全临床实践,改进医疗服务。近期Medscape重磅发布了ECRI研究所盘点的2015年医疗技术十大风险。

 
       1. 临床警报系统



 
       连续4年临床警报系统危险一直是ECRI列出的十大风险之首。曾报道的几例患者死亡和损伤事件或许可以能通过更为有效的手段来预防。2015年,ECRI强调需提升院内警报系统的配置,包括哪些报警应当启用、哪些限制启用、并建立默认报警优先级别。
 
       有待改进的错误例子包括:新病号入院后未重置该床位默认设置、选择不恰当的监测参数、警报优先级别与患者病情及处理速度不匹配。另外,监测患者情况的警报本就不应该设置为低级别,因为这种情况通常需要立刻识别并进行处理。
 
       2. 患者数据出错



 
       当患者的电子病历出现故障时会导致信息不全、信息不准确或数据过时等情况,这时医生很可能作出错误的医疗决策。一旦这样的错误发生,就很难识别和更正。例如一名患者的信息跑到另外一名患者的电子病例中;患者数据丢失或化验以及影像学结果迟迟未提交给医生;因大意使用了默认值;填入了错误信息;患者纸质病历与电子病历信息不一致;忽略或错过了新的化验及影像学检查结果。
 
       3. 静脉输液管混淆



 
       因静脉输液泵编程错误所致的给药错误非常常见,而 ECRI 今年的关注点并不再是静脉输液泵本身,而是单个患者多个输液管道混淆的情况。当输液管连接到了错误的输液容器(输液袋 / 瓶)、泵、泵通道时,可能发生潜在的致命性不良事件。另外患者给药方式错误也会导致不良后果,如在报道的一项医疗事故中,本应是静脉输注的液体,最后却意外注入到了硬膜外导管中。
 
       4. 内镜和手术器械不干净



 
       内镜和手术器械消毒及灭菌不彻底时可能导致病原菌侵袭患者,尽管该种情况发生率低,但其导致的后果很严重。器械首次消毒和灭菌非常重要,但经常没有执行到位,如果首次未清除干净有机土壤或其他污染物,再想成功消毒和灭菌几乎是不可能的。
 
       5. 呼吸机失联



 
       呼吸机部分或完全失联会迅速导致患者缺氧性脑损伤甚至死亡,这也是为什么呼吸机装有感应器和警报器,就是为了预警呼吸机断开等情况。此外,这类警报需要设置合适的级别,且必须确保其发出的警报能被医生听到。ECRI 研究所调查的一些案例表明,由于警报器设置不合理、患者呼吸机断开时未被激活或医护人员未听到发出的警报,最后均导致患者发生缺氧性脑损伤。
 
       6. 患者搬运设备出现差错



 
       ECRI 调查了 1000 多家医院发现,患者搬运过程中出现的损伤,通常是移动患者时使用设备不恰当所导致的。例如,用于升降患者设备的悬带连接不恰当或超重。ECRI 在测试移动患者的升降设备中发现,一些设备可因超重而变形。而在使用传输板时,尤其是那些压疮或烧伤患者,医护人员搬运时需选好角度,尽量减少剪切力。
 
       7. 暴露于大剂量辐射



 
       随着影像学成像质量的不断提高,其辐射剂量也不断增加,患者也许会暴露于不必要的高剂量水平检查中。在众多影像学检查中,辐射剂量累积效应最明显的莫过于神经系统的检查。若智能放射系统未使用标准化的风险指数,ECRI 推荐医院可检查一下是否可更新软件。
 
       8. 机器人手术风险



 
       所有涉及机器人辅助的手术,若主刀及医护人员未接受相关训练,则不良事件随时可能发生。ECRI 调查过几起因机器人辅助手术导致患者受伤的案例,究其原因主要包括以下几方面:手术团队的站位需重新部署、需逐渐适应机器人操作、手术台上出现意外手术动作、团队间沟通问题等。
 
       9. 网络安全问题

       互联网的兴起也改变了整个医疗产业,让不同的医疗设备连接在一起,形成一个网络体系,但是在便利高效的背后,这些设备却也容易遭受恶意攻击。根据 ECRI 的调查,目前还没有因医疗设备受到攻击而导致患者受到伤害事件的发生,但是也不表示没有令人担忧的事件发生。比如,由于医疗设备感染了木马,医院不得不临时关掉导管室;患者受保护的数据被盗或被人恶意披露等。
 
       10. 召回和安全预警管理



 
       FDA 的数据表明,2003 年和 2011 年,医疗设备被大量召回的案例由 604 例升高到 1190 例,大约增长了 1 倍,此外目前医院召回追踪系统并未跟上时代的步伐。ECRI 例举了 2 例因未留意软件更新或召回信息,从而导致的医疗事故:其中一例是因医生或医院未注意到上述问题,而导致患者接受了不恰当的治疗;另一例是由于疏忽造成设备过热、严重损坏,从而将医生和患者置于危险之地。
 
 
 
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