2014,医改为何徘徊不前?

2014年毫不疑问是“医改徘徊年”,表现在理论与实践两个方面。理论上,主要是对已确定的政府主导和公益性的医改方向,出现了比较震撼强烈的“另起炉灶”的声音。

       回顾2014年,是医改踱步徘徊的一年。这是改革踏进深水区之后难以避免的现象。好比登山已经度过了开始阶段的强烈兴奋,感受到了疲劳,进入到了爬坡上坎的吃力艰难阶段。


2014,医改为何徘徊不前? 
 
       医改方向分歧
 
       2014年毫不疑问是“医改徘徊年”,表现在理论与实践两个方面。理论上,主要是对已确定的政府主导和公益性的医改方向,出现了比较震撼强烈的“另起炉灶”的声音。自本世纪初酝酿本次新轮医改以来,一直就无可避免地存在着政府主导、公益性方向和市场主导、多元化方向的争论。2009年中共中央6号文件确定了政府主导和公益性的方向,但是争论并未停止,而是以其他的方式继续进行。
 
       2013年底以来,一些主张医改应重回市场化道路的声音逐渐增强。这种观点的主要依据包括:第一,十八届三中全会提出“市场起决定性作用”,政府“开门第一件事”就是放权让利,医疗当然也是如此;第二,现在经济增速下降,财政力不从心,不可能再拿出大量资金;第三,2013年以来,有关部委相继出台了鼓励健康服务业发展、鼓励商业保险(以“城乡居民大病保险”为名义)发展、放宽社会资本办医限制、放开非公立医院服务价格、严格限制公立医院发展的政策。
 
       但与此同时,另一些观点则针锋相对。他们指出,“发挥市场的决定性作用”和“更好发挥政府作用”是不可分割的两个方面,即使是在经济领域,也不能只讲市场的作用,而不讲政府的作用,就更不用说医疗等民生领域了。在医改所有的措施中,发展社会办医、搞健康服务业,只是锦上添花,而公益性和“人人享有基本医疗卫生服务”是雪中送炭,健康服务业只是医改的一个分支,而不是主体,更不能替代医改的地位。还有观点认为,发改委因为反腐败就取消药品价格管制,实际上是从一个极端走到另一个极端,是不负责任的懒政行为。
 
       2013年,在健康服务业新政的刺激下,医疗领域的投资十分活跃。这对于增加医疗资源、提供多元化服务、满足老龄化和高端人群的需要有一定的作用。但同时,也出现了一些不科学、不理性的乱象。市场一度过于乐观地估计医疗服务业规模,依据是:美国的卫生总费用达到GDP的18.5%,欧洲也达到10%以上,2020年中国GDP达到90万亿元,按10%计算卫生总费用就是9万亿,对比现在的3万亿元,还有6万亿元的增长空间,许多资本就是看着这一空间而跃跃欲试的。但实际上,美国高昂的医疗费用,正是导致经济竞争力下降、社会矛盾凸显、企业成本提高,最终诱发金融危机的原因,中国并没有条件承担这样高额的费用。一些投资者把买医院、炒地皮作为挣快钱的手段,还可能带来新的经济风险。
 
       医改推进迟滞
 
       除了指导思想和方向上产生分歧之外,医改的实际工作进展不快,特别是公立医院改革缓慢,迟迟难以取得突破。
 
       2012年之前,医改的重点是基层医改,实现了基本医保全覆盖,在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)实行了基药制度,提供公共卫生和基本医疗服务,大大提高了就医的可及性和便利性,这是历史性的成就。但与此同时,公立医院的改革始终未能全面启动,公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象,并没有减少,反而以更快的速度增加。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决,医患之间仍存在利益冲突。公立医院费用快速上升,完全抵消了基层医改的成效,而且给老百姓带来了更重的负担。
 
       当然,公立医院改革并非没有成功案例。福建省三明市就是公立医院改革中一个突出的亮点,在2014年引起了国务院分管领导、相关部委以及全国业界的关注。其改革的几大措施均刺中要害:一是取消以药养医,通过招标和严格监管,挤出药品流通环节的水分和腐败;二是医务人员实行阳光工资,年薪最高一档达到25万元,并且逐年增加,以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度,并和院长收入挂钩。三明市的改革成效十分显著:2011年到2013年,次均住院费用从4082元下降到3876元,其中个人自付费用从2193元下降到1560元,全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元。2014年前10个月,药占比下降到27.5%,远低于全国和福建省40%以上的水平。
 
       然而,触动利益的改革总是会遇到反对声音。2014年,随着三明医改在全国的影响增大,三明的改革受到过去依靠药品流通环节利益链“潜规则”受益者们的反对,他们在微信等新媒体上掀起了反对三明医改的舆论。当然,由于改革的成效是显著的,直接否定三明医改并不容易,主要是间接地否定,认为三明医改太特殊、分管领导太强,其他地方不可复制,是一个“孤例”。这种观点实际上是既得利益在作怪。北京市卫生计生委副主任钟东波指出:三明医改针对的问题具有普遍性,采取的办法具有普遍性,改革的条件具有普遍性,将其推至全国,其实只需领导人的政治决心。
 
       三明医改的成功,也揭示了全国医改迟滞不前的原因。医改难,首先难在利益关系固化,一些国内外医药企业,通过商业贿赂,把高价药塞进医保目录,甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。一些医务人员出国旅游、培训、子女上学,都由药代一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破,一切改革措施都会被抵消。
 
       强力重启医改
 
       回顾2012年之前,之所以基层医改推进顺利,成效显著,与把医改办设在综合性改革部门有直接关系。医改涉及多个部门,卫生部门主管医疗卫生机构和行业管理;人社部门管理医保经费;发改部门管投资、价格和药品;财政部门管财政投入。在综合改革部门设置医改办,地位比较超脱,执行力强。
 
       2013年机构改革之后,把国务院和地方各级医改办从发改委调整到卫生部门,虽然实现了业务对口,但是客观上也削弱了改革的推动力量。这已经成为当前制约改革深化的体制上的原因,这一问题在未来亟待尽早取得突破。一些学者建议,可以直接将医改办划归到中央改革领导小组,强力推动改革。
 
       面对医改徘徊不前的局面,一些有责任感的人士纷纷提出呼吁。2014年年初和年底,卫生部原部长、上一轮医改方案的主要制定者之一高强在《人民日报》和一次论坛上两次批评公立医院改革进展缓慢,破除“以药补医”的补偿机制没有建立起来,药品生产和购销秩序仍比较混乱,药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。
 
       由于公立医院改革推进不力,看病难、看病贵、医患关系紧张的局面在刚刚过去的2014年更加严重,引起了习近平等中央领导同志的关注。2014年年初,全国多地连续发生恶性伤医事件,给全国医务人员的心理和实际工作都带来很大冲击。在全国“两会”上,习近平总书记指出:“必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全,任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”
 
       2014年12月13日,习近平总书记到“医改明星城市”江苏镇江考察,并发表讲话。而他的讲话,在关键时刻为医改把关定向,校正了医改的方向。这一讲话明确指出:医改的重点是“基本公共服务均等化”,而不是市场化、多元化,医疗卫生工作的目标是“全民健康”,而不是刺激GDP的增长。这对两年多来处在迷茫、徘徊状态的医改来说,是一个十分及时的指针。
 
       展望新的一年,随着反腐败的深入、政府职能的到位,以及三明等公立医院改革已经取得突破的地方示范效应,再加上经济增长和财政收入增幅下降,医保基金将面临更大的支出压力,医改将有可能受到各种推力的综合作用,尽快走出迷茫徘徊的局面。显然,在经历了漫长的徘徊之后,2015年医改将重新调整方向,也将成为医改的关键年。只有在理论与实践层面把握医改的基本宗旨,破除强势利益集团的干扰,大力推进医疗体制改革,才能早日实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“健康中国”的目标。
 
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