青岛:医保最新政策

自2015年1月1日起,非青岛本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险(以下简称职工医保),需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请;此前已经参保缴费的可继续参保缴费。

       为贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号,以下统一便称《办法》),现就相关问题通知如下:

 
       一、关于参保与缴费
 
     (一)职工社会医疗保险
 
青岛:医保最新政策 
 
       1.自2015年1月1日起,非本市户籍的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加本市职工社会医疗保险(以下简称职工医保),需在本市参加职工基本养老保险累计满1年后方可申请;此前已经参保缴费的可继续参保缴费。灵活就业人员基本医疗保险缴费基数,按照本人基本养老保险缴费基数执行。
 
       2.关于基本医疗保险最低缴费年限认定及补缴问题。
 
       参保职工在本市职工医保制度实施以前,凡参加本市职工基本养老保险的,其养老保险的缴费年限(含视同年限)视同职工医保缴费年限;未实行职工基本养老保险的,其符合国家规定的工作年限视同职工医保缴费年限。职工医保制度实施以后,按实际缴纳职工医保费的时间计算缴费年限。职工医保制度实施以前的视同缴费和实施以后的实际缴费年限之和,为本人累计缴费年限。军队转业、复员人员,其军龄视同职工医保缴费年限。
 
       本市职工医保制度实施时间,按参保人参加职工医保所在区划分别确定:市南区、市北区(含原四方区)、李沧区、胶州市以2001年1月1日为线;即墨市以2001年5月为线;莱西市以2002年06月为线,平度市以2003年11月为线;城阳区、黄岛区、崂山区以2004年7月1日为线;军队机关事业单位以2005年1月1日为线。
 
       2010年7月1日《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发〔2009〕191号)实施前,转入的基本养老保险缴费年限(含视同年限)视同基本医疗保险缴费年限;2010年7月1日人社部发〔2009〕191号实施后,按转出地确认的基本医疗保险缴费年限(含视同年限)累计。
 
       职工医保参保人符合退休(职)条件办理退休(职)手续时达不到最低缴费年限的,可以办理一次性补缴。其中,因单位欠缴造成缴费年限不足的,由用人单位和职工分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的,由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数,按照办理退休(职)时政策规定的缴费比例和差额年限补缴。原按"城镇非从业人员"身份参加本市城镇居民基本医疗保险的,其2014年度及以前个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费可抵减一次性补缴额。
 
       基本医疗保险缴费年限不足且办理退休(职)手续时未按规定办理一次性补缴的,退休(职)后不享受职工社会医疗保险待遇。退休(职)后又要求办理补缴的,按照退休(职)时应当补缴的一次性补缴额予以补缴,并从补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。
 
       3.关于特殊情况退费处理。因重复缴费、超龄缴费、退保等特殊情况需做职工社会保险退费处理的参保人,退费期间已经享受职工社会医疗保险统筹待遇的,原已缴纳的职工社会医疗保险费不予退还。其中退费后按规定享受职工基本养老保险待遇和退休人员社会医疗保险待遇期间除外。
 
     (二)居民社会医疗保险
 
       1.各类学校、学前教育机构负责本校(园)学生儿童的参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。原参加新型农村合作医疗的中小学校、学前教育机构的农村户籍的学生儿童,由所在区(市)政府指定统一的代收机构,原则上由所在的学校、学前教育机构代收。
 
       其他居民以户为单位,由其户籍所在地的街道办事处(镇人民政府)、街道人力资源和社会保障服务中心(以下称街保中心)和居(村)民委员会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认、费用代收等工作。其中,市内三区居民在三区范围内可通过街保中心就近办理参保缴费。
 
       2.非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险(以下简称居民医保),需其父母一方正在参加本市社会保险并连续缴费满一年以上。父母一方属经区(市)级及以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调入人员;驻青部队现役军人、自主择业军转干部及退伍军人,不受参加本市社会保险时间限制。
 
       在《办法》实施前,已经参加原城镇居民基本医疗保险的非本市户籍的学前教育机构在册儿童,2015年可继续参保缴费,从2016年起按《办法》规定执行。
 
       3.具有本市各类学校学籍的非中国籍的"大学生"、"少年儿童"可按《办法》规定参加本市居民医保,享受同等待遇。学前教育机构在册的非中国籍少年儿童,按非本市户籍少年儿童参保规定办理。
 
       4.关于居民医保补缴问题。以2015年1月1日居民医保启动时间为线,符合参保条件未及时参保或中断缴费的参保居民,以后年度参保时应确认其符合参保条件的初始年度(婴儿、新入学大学生、户籍迁入人员等新符合参保条件的居民,按《办法》第四十三条规定应当参保的截止时间所在年度认定),扣除本人参加本市职工医保或外地基本医疗保险的年度后,核定个人应当补缴年度,并按规定补缴历年应由个人缴纳的居民医疗保险费。其中成年居民历年补缴档次,按补缴时当年参保缴费档次确定。
 
       5.关于特殊情况退费处理。参保居民缴费后,在待遇享受期开始之前,因死亡、出国定居或户口迁出本市等特殊情况可申请退费,退费后不再享受退费年度的居民医保待遇。进入待遇享受期后,个人已缴纳的居民医疗保险费不予退还。
 
       二、关于基金财务管理
 
     (一)基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金实行市级统筹、分级管理。其中市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区实行市级统筹、统收统支;即墨市、胶州市、平度市、莱西市暂实行分别统筹,适时纳入市级统筹。大病医疗救助资金实行市级统筹、统收统支。
 
     (二)各级社会保险费代收机构应于每月21日前将代收的医疗保险费全部上解至区(市)社会保险经办机构基金收入户。属于市级统筹、统收统支的医保基金,各区(市)社会保险经办机构应于每月23日前全部上解至市级征缴经办机构收入户中,市级征缴经办机构应于每月月末前全部上解至市级医疗保险财政专户;属于暂分别统筹的医保基金,各区(市)征缴经办机构应于每月月末前全部上解至同级医疗保险财政专户。
 
     (三)社会医疗保险经办机构应开设支出户银行账户,由财政部门根据医疗保险经办机构两个月的基金支出额拨付支出账户备付金,用于医疗保险待遇支出。医疗保险经办机构每月按照实际支出额度向财政部门报送用款预算,由财政部门从医疗保险财政专户向支出户划拨资金。医疗保险经办机构应于每月5日前向财政部门申请拨付当月支出户备付金,财政部门应于每月10日前将资金拨付到位。
 
     (四)社会医疗保险基金参与青岛市社会保险基金保值增值运营,基金银行账户利息计算由社会保险经办机构与资金存储银行通过谈判协商约定,当年筹集的部分,不得低于活期存款利率;上年结转的基金本息,不得低于3个月期整存整取存款利率;存入社会保障财政专户的沉淀资金,不得低于3年期零存整取存款利率。
 
     (五)各区(市)应建立基金运行情况分析和风险预警制度,及时发现基金运行中存在的风险并提前预警,按照规定程序向相关部门报告,研究确定解决方案,确保基金的安全运行。
 
     (六)崂山区、城阳区、黄岛区(含原胶南市)农村居民纳入市级统筹前,原新农合基金超支部分由各区财政负责解决。
 
       三、关于社会医疗保险待遇管理
 
     (一)用人单位整体欠缴职工社会保险费的,欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担;单位整体补交后,按规定与社会医疗保险经办机构结算。其中整体欠缴用人单位的退休人员、在职死亡人员,单位和个人按规定补齐社会保险费后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销;与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员,单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。
 
     (二)原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后,在职工医保待遇6个月等待期内,按规定享受职工基本医疗保险个人帐户待遇,并可继续按规定享受原居民医保待遇,其中原居民医保待遇享受期终止的,可按原居民医保缴费及待遇标准补缴补报。一个年度内,已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊大病病种限额、门诊统筹最高支付限额管理。
 
     (三)参保人员跨年度住院发生的医疗费,原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算;住院期间参保类别、缴费档次变化的,医疗费原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算。
 
       四、关于医保业务管理
 
     (一)关于持卡就医
 
       自2015年1月1日起,参保人持社会保障卡就医、购药实行全市定点医疗机构直接联网即时结算。未申领或启用加载金融功能社会保障卡的人员,原劳动保障卡和居民医保卡可继续使用;原新农合人员可持过渡卡办理医保身份确认和费用结算。参保人持加载金融功能社会保障卡入院的,可以不出示居民身份证。
 
       按照市政府有关部署和要求,加载金融功能的社会保障卡逐步取代定点医疗机构的"就诊卡",参保人在定点医疗机构实现就医、购药、防病"一卡通"。
 
     (二)关于医疗保险"三个目录"
 
       自2015年1月1日起,职工和居民社会医疗保险参保人执行统一的药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围。
 
       基本医疗保险药品目录按通用名管理,除100mL以上含药大容量输液药品(不含诊断用药)和未列入药品目录的西药品种组成的复合药物外,药品通用名和剂型等与药品目录所列一致的品种在定点医药机构直接联网结算。市人力资源社会保障行政部门根据临床实际和基金使用情况适时对所列药品自负比例、最高限价、最高价格和限定支付范围等及药品目录的大容量输液药品、复合药物品种和定点医院的院内自制剂品种进行调整。
 
       市人力资源社会保障行政部门根据临床实际和基金使用情况适时调整医疗服务项目目录、医疗服务设施范围的支付范围和支付标准。经物价部门新核定的医疗服务项目和医疗服务设施,市人力资源社会保障行政部门可在试行半年后,经专家论证,符合条件的纳入医疗保险支付范围。
 
     (三)关于住院分娩医疗费
 
       参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险的参保人,符合计划生育政策、在定点医疗机构住院分娩,凭青岛市社会保障卡、身份证、计划生育服务手册办理入院手续后,享受住院分娩报销待遇,支付标准分别为1000元/人和800元/人,医疗费总额达不到支付标准的,按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额,个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的,住院分娩医疗费与合并症分别结算,治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。
 
       上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》第十七条规定条件,且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的,由生育保险基金按规定予以补足差额。
 
     (四)关于门诊大病
 
      《办法》实施后,职工和居民社会医疗保险参保人按照统一的门诊大病病种范围和审批标准申办门诊大病资格。《办法》实施前原新农合已经审批、不属于社会医疗保险门诊大病病种范围内的门诊大病患者仍按原标准享受待遇,但不再审批新的相关病种门诊大病。
 
     (五)关于大病医疗保险起付标准
 
       2015年参保职工和参保居民大病医疗保险的起付标准,分别暂按15000元和20000元执行。
 
     (六)关于大病医疗救助
 
       职工和居民社会医疗保险参保人享受统一的大病医疗救助待遇,并在定点医药机构直接联网结算。
 
      特药、特材准入实行竞争性谈判、政府采购。纳入救助的特药、特材品种每年根据资金运行情况和临床实际情况适时调整。市社会保险经办机构建立特药、特材责任医师备案制度,实行动态管理,有关情况定期向社会公布。
 
     (七)关于单位补充医疗保险备案。
 
       鼓励有条件的企业及非财政收支统管的事业单位建立补充医疗保险制度。补充医疗保险实施方案应由用人单位职工(代表)大会讨论决定,报当地人力资源社会保障行政部门。补充医疗保险费在工资总额5%以内部分,企业可以直接从成本中列支,由用人单位按照有关规定管理或委托商业保险机构管理。
 
       五、关于新旧制度平稳过渡问题
 
     (一)职工和居民社会医疗保险参保人均以2015年1月1日为限,此前发生的医疗费仍按原政策规定报销,此后发生的医疗费统一改按新政策规定报销。参保人医疗费跨2015年1月1日的,应分开结算,其住院医疗费按一次住院负担起付标准。
 
     (二)原城镇职工医保和城镇居民医保参保人的医疗年度统一截止到2014年12月31日,自2015年1月1日起统一改按自然年度执行。参保人在2014医疗年度内发生的住院次数累加到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内发生的门诊大病医疗费合并到新年度计算起付标准;在2014医疗年度内负担的统筹范围内费用和统筹范围外费用,分别合并到2015年度计算大病医疗保险和大病医疗救助的起付标准;在2014医疗年度内已经享受的住院和门诊大病报销待遇,不抵减2015年度报销额度。
 
     (三)《办法》实施初期,原城镇医保和新农合定点医疗机构暂统一纳入社会医疗保险定点管理,再逐步按照相关文件进行规范管理。
 
       六、本通知自2015年1月1日起实施,有效期至2019年12月31日。
 
 

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