忽必烈的烦恼——漫谈痛风

除了坐拥一个空前至尊大帝国,晚年忽必烈拥有与痛风如影随形的诸多高危因素:高龄、男性、肥胖、静坐的生活方式。

       公元1294年,元世祖忽必烈仙逝,享年80岁。


忽必烈的烦恼——漫谈痛风 
 
       这位战功赫赫的一代枭雄在他生命的最后几年里变得消沉、悲观,沉湎于口舌之欢。他每天都要大吃特吃煮羊肉、烤全羊以及各种流油肥腻食物,还要猛灌大量马奶酒和一种用小米做成的啤酒。长期的暴饮暴食使忽必烈变得日益肥胖,并抱受“痛风”的折磨。
 
       忽必烈的例子,可以让我们清晰条理地看到痛风发病的大致脉络。
 
       除了坐拥一个空前至尊大帝国,晚年忽必烈拥有与痛风如影随形的诸多高危因素:高龄、男性、肥胖、静坐的生活方式。
 
       在他的日常食谱中,我们可以看到许多高“嘌呤”食物的身影。嘌呤在人体的代谢终产物是“尿酸”,一旦尿酸生成过多、或不能及时排出体外,就会出现“高尿酸血症”,过多的尿酸盐容易沉积在关节、骨骼以及泌尿道等处,而大量饮酒又能让这一进程显著加速。所有这一切,最终导致了忽必烈发作痛风。
 
       痛风,顾名思义,疼痛来去如风,当然,这阵风的滋味很不好受。发作部位会出现红、肿、热、以及剧烈的疼痛,甚至还有受累关节的永久性、破坏性的变形。痛风严重影响了忽必烈的日常生活和心情,从东南亚的药物、医生,到高丽的巫师,这位衰老的帝王用尽各种方法来治疗他的顽疾,但都无济于事。
 
       如果能让今天的医生穿越回到七百多年前的大都宫廷,我们可以自信满满地去宽慰这位君主:其实,痛风的预防与治疗并不困难。
 
       首先要做的,是纠正错误的饮食习惯,食谱应以低嘌呤食物为主,要通知御膳房多提供低脂、无脂食品和蔬菜,严格限制海鲜、肉类摄入,完全避免动物内脏、浓肉汤等食物,禁啤酒、白酒,最多喝一点适量的红酒。
 
       其次,多喝水,确保全天的尿量在1500ml以上,最好大于2000ml,以方便尿酸更多的随尿液排出。

       再次,建议病人坚持运动,每天中等强度运动30分钟以上。肥胖者更要进行减重,把体重控制在正常范围。作为马背上的英雄、成吉思汗的子孙,这应该不是难事。
 
       以上讲的都是生活方式干预,原理简单、贵在坚持,可我们必须认识到:这些建议虽然重要、有效,但作用也是很有限的,比如单纯的饮食调整只能使血尿酸下降70-90μmol/L。所以应当劝谏忽必烈以及类似病情的痛风患者:合理用药。
 
       生活中一些常用药物会加重尿酸的升高,必须权衡利弊、减少这些药物的长期使用,包括氢氯噻嗪、呋塞米、小剂量阿司匹林、烟酸等等。
 
       尿常规是一项必要的检查,如果发现尿pH值处于6.0以下,就需要用药碱化尿液,常用的是碳酸氢钠(小苏打)和枸橼酸氢钾钠,把尿pH值维持在6.2-6.9,有利于尿酸盐结晶溶解并从尿液中排出。
 
       当痛风急性发作时,在24小时内口服非甾体类药物或秋水仙碱或类固醇药物,往往能起到立竿见影的疗效。
 
       尿酸是导致痛风发作的罪魁祸首,如果男性的血尿酸高于420μmol/L、女性高于360μmol/L,就应该启动降尿酸治疗,把血尿酸长期控制在360μmol/L以下,这是尿酸盐的饱和点,如果希望促进痛风石的溶解,就要把尿酸控制到更严格的300μmol/L。
 
       不过,在健康体检时常会看到一种情况:很多人已经查出血液中尿酸很高,但从未发生过痛风,的确,“高尿酸血症”并不等同于“痛风”,只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风。
 
       需要强调的是:过高的尿酸不仅会诱发痛风,也是很多疾病比如糖尿病、高血压、慢性肾病、心脏病、脑卒中的独立危险因素。所以,有学者建议:并不能等到出现痛风时才开始降尿酸治疗。
 
       目前用于降低尿酸的药物有两大类:一类是抑制尿酸合成的药物,如别嘌呤醇;另一类是促进尿酸排泄的药物,如苯溴马隆、丙磺舒。由于绝大多数“高尿酸血症”是由于肾脏尿酸排泄减少所致,所以后一类药物的应用人群更加广泛。
 
       这里要特别强调一下别嘌呤醇,它的副作用之一是诱发严重超敏反应,最常见的是剥脱性皮炎,而这种情况发生与否,和一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关。调查显示,与白种人相比,亚裔人群中该基因的阳性率明显偏高。因此,目前建议对亚裔人群使用别嘌呤醇之前,应进行基因检测,对于结果阳性的患者禁用该药。
 
       建议穿越回元朝的医生:使用这药时可要当心,万一忽必烈有个三长两短,可不是好玩的。
 
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