墙内开花墙外香 青岛长期医疗护理险凭何走红

长期医疗护理险的基金来源、医疗人才短缺、部门管理分裂等都是青岛在实践中遇到的难点。

       始于2012年的青岛长期医疗护理险虽然多次见诸报端,但仍挡不住业内对它的浓浓兴趣。12月26日,在由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办、健康界传媒做为媒体支持的“分级诊疗体系建设专题研讨会”上,青岛社会保险事业局社区处处长马青介绍了这项制度走红的原因以及目前面临的困境。

 
       青岛长期医疗护理险可谓是墙内开花墙外香。该项制度开展之后,全国各地对此都很感兴趣,青岛的民政、老龄、卫生等部门对这项工作也感兴趣,尤其是卫生部门,非常支持该制度开展。然而,长期医疗护理险的“东家”人社部门对此却没有表态。
 

墙内开花墙外香 青岛长期医疗护理险凭何走红
 
       经过两年实践,青岛长期医疗护理险也取得了阶段性成果。截止2013年底,青岛市居家护理、长期护理和医疗专护3种模式共保障2.4万失能、半失能人员,统筹金支付2.2亿元。目前,潍坊、日照、东营3个城市也启动了试点工作。
 
       伴随成绩而来的还有问题。马青指出,长期医疗护理险的基金来源、医疗人才短缺、部门管理分裂等都是青岛在实践中遇到的难点。
 
       打擦边球是基本医保延伸
 
       2011年,中国提出在部分省市试点老人长期护理险。但截至目前,为何只有青岛真正付诸实践了呢?马青表示,这有青岛自身原因。青岛1987年就进入了老龄化社会,可谓未富先老。

       到2011年底,青岛市65岁以上人口达92万,占总人口的12%,需要照护的失能和半失能者达25万人,现行医保政策和制度已远远满足不了社会需求。
 
       再加上老百姓对医疗服务需求的变化及二级医疗机构病床使用率低的现状,青岛把开展长期医疗护理险提上了日程。马青坦言,“作为政府,必须要考虑这件事情。如果再等10年之后考虑,可能为时已晚。”
 
       马青介绍,该项制度具有以下特点:一是不设起付线,患者个人负担低;二是对政策范围内医疗护理费用的支付比例分别确定为90%、96%,充分引导分级医疗护理;三是实行不同机构分类结算,提高基金使用效能;四是引入失能状况评分制,实行科学经办。
 
       青岛建立了三种医疗护理方式,以满足参保人的不同医疗护理需求:入住二三级医院接受医疗专护(以下简称“专护”);入住具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理(以下简称“老护”);三是居家接受医疗护理(以下简称“家护”)。
 
       “长期医疗护理险突破了传统的基本医保保障范围,但没有脱离,只是基本医保的一个延伸。”马青介绍,用基本医保基金支付生活照料方面的需求,等于触犯了社保法。为此,青岛采取定额支付方式,定额高于真正医药费用,这样相当于打了一个擦边球。
 
       “定额高的原因是一些需求很难界定,比如指导患者翻身,这是生活照料还是医疗需求,很难界定。”马青表示,目前,青岛不能突破医保框架单独建立护理保险基金,作为一个地方城市,青岛只是摸着石头过河。
 
       可持续性有隐忧
 
       虽然社会对青岛长期医疗护理险充满期待,但该项制度在实际操作中也发现很多问题。马青坦言,首先长期医疗护理险与基本医保的关系及其覆盖范围,这些都比较模糊。“医保目录外的很多医疗服务纳入了护理保险的支付范围,比如住院的气垫床使用。”
 
       2012年,青岛只是在城镇居民和城镇职工中开展长期医疗护理险。2014年,根据山东省政策,新农合要划到人社部门,这意味着同城同待遇,长期医疗护理险的覆盖范围要扩大到农村。
 
       根据马青下乡的调研,农村失能人员与城镇失能人员的需求是不一样的,农村失能人员更愿意呆在家里,守着子孙。“届时,青岛在农村开展长期医疗护理险的形式要和城市不一样。”
 
       长期医疗护理险的基金来源也是一个问题。根据青岛2012年下发的文件,长期医疗护理险的基金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集,财政予以补助。当时,青岛争取到了2000万的福彩公益金。如果以后没有这2000万,青岛该怎么办?
 
       同时,马青等还在承受审计风险。“审计部门认为,把福彩公益金用在发人员工资上面,是有争议的。”

       马青呼吁中国应该在顶层设计上,考虑建设护理保险制度。否则只能像青岛那样,采取拆东墙补西墙的方式,保障失能人员的医疗养老需求。
 
       除了上述之外,投资渠道问题、服务方式问题、经办管理问题、医疗护理人才短缺、多部门齐抓共管问题等都是青岛在实践中遇到的难点。
 
       比如经办管理,马青介绍,青岛每年都要上门评估,一年评估接近3万人次,工作量很大。为此,她建议,由政府打平台,商业保险来唱戏,引入第三方经办管理。
 
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