医院人财物资源配置畸形 分级诊疗难落地

分级诊疗看起来蓝图很美,有人甚至把它形象化为医改的“魔法棒”,但5年过去了,分级诊疗却难以发挥勾勒中的魔法效力。

       分级诊疗看起来蓝图很美,有人甚至把它形象化为医改的“魔法棒”,在它的指挥下,各级医疗机构有条不紊之余各司其职,首诊留在基层,疑难重症转给高水平的大医院,“看病难、看病贵”的问题像是被施了魔法般得到解决。

 
  但5年过去了,分级诊疗却难以发挥勾勒中的魔法效力。
 
医院人财物资源配置畸形 分级诊疗难落地  
 
  “门诊量过大,医院超负荷运转,不仅影响和磨损医疗质量,医务人员的健康状况也令人担忧。而简单表层化地削减门诊量不仅会加剧医患矛盾,医院也面临着运转无力甚至倒闭无法运营的风险。”12月16日,北京市医管局党委副书记韦江强调,尽快推进包括合理确定医疗服务价格、通过政策和费用引导患者分级诊疗等在内的综合改革势在必行。
 
  有数据表明:全国三级医院出院人数同比增长17.5%,而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%,这一升一降,说明城市大医院看病难的问题不但没有缓解,反而有加剧的趋势。为此,北京医改办主任韩晓芳明确表示,人财物等资源的错配使得分诊医疗难以落地,而背后的原因则是分级诊疗缺乏清晰具体的顶层设计。
 
  据了解,作为医改的重要内容之一,分级诊疗将成明年的医改重点。
 
  资源配置倒置
 
  全国各地很多人都愿意把父母送到北京来看病,因为这里云集了全国最高端的医疗机构,而这恰恰是分级诊疗需要解决的关键问题。
 
  “长期以来,我国医疗资源配置处于倒置状态。首先,大医院人才荟萃,越往下走人才的层次越低,进人、吸引人才、留住人才都是个大难题;其次,设备、药品等物方面的配置也是个倒三角。正是这些原因,最终导致大医院越来越强,基层医疗机构越来越弱的情况。”韩晓芳强调。
 
  韩晓芳以一组2013年的数据说明了人才结构的现状:医院(含大中小)中高级以上人员比重超过50%,而社区医院仅为38.5%;副高以上的人才在医院中占21.6%,而在社区医院中占7.7%。此外,医院和社区的人才学历结构同样差距较大,医院里大学本科以上人才占三分之二,而社区仅占37%,医疗人才严重倒置。
 
  据记者了解,在物质资源的分配上,医院实行分级管理,医院等级决定了一些医疗项目与设备的准入,从而进一步造成资源配置不合理,其中药物分配问题尤为突显。原本,基层医疗机构的功能定位是慢性病、常见病、多发病等,大医院是急难重症,但实际上,现在的药品却不是按照功能定位进行配置,基层医疗机构配药寥寥数百种,大医院的配药却不受任何限制,也就是越往上配的数量越多,越往下配的越少。比如,北京大医院的配药是2000多种,而其他地方的基层医疗机构配药多则六七百种,少则只有三四百种。
 
  同时,大医院还有一个优势,一个专家解决不了的问题,可以集体会诊,共同解决问题,小医院则是想请一个专家都难,更别提请众多专家集体会诊。正是这些优势,成了吸引患者涌向大医院的理由。加之大医院各类病人通吃,为了满足门诊量的需求,继而不断新建门诊楼和扩张规模。
 
    而这样的结果就是,很多大医院的医生甚至院长们都对分级诊疗唯恐避之不及。因为按照现有大医院的扩张规模,将会有大量设备可能闲置。从采访获悉,就目前而言,大医院至少有三成患者仅是定期开药,再加上小病、常见病的患者,最终通过分级诊疗而在大医院就诊的患者将会大幅减少。
 
  “中央一直强调保基本、强基层、强机制,要把慢性病、常见病、老年病等等放到基层来解决,但患者的自主性选择和医院下意识的疏导作用还没有完全体现出来,这样的情况下,分级诊疗很难全面推行。”12月16日,某大型险企研究员崔鹏接受采访时表示,正是由于基层医疗资源匮乏,导致大量患者涌向城市大医院,打乱了城乡三级医疗服务体系的格局。
 
  顶层设计欠具体
 
  理想很丰满,现实很骨感。很多改革都有很好的政策,但执行起来却由于缺乏细则而走样。
 
  “2009年印发的《中发6号》和《国发12号》这两个最重要的纲领性文件都非常好,分诊医疗改革的思路、目标都非常非常好,但没有详细具体的路径设计,造成我们的各项政策没有一个分级诊疗的具体依据。比如一直说分级诊疗,但是,这个级怎么分?”韩晓芳强调,分级诊疗必须要有顶层设计,否则,大家站在某一个角度去推单项改革、专项改革的时候,它的角度就会产生局限性,从而产生一些政策之间的相互撞车、掣肘的问题,难以形成合力甚至出现政策效果抵消的问题。
 
  据了解,解决大医院“一床难求”的问题是分级诊疗的任务之一,也就是提高优质资源的利用效率,于是乎,相关部门给医院下指标,压缩患者的平均住院日。以北京为例,大医院的平均住院日已被压缩至10天左右,在此之前为15天左右。
 
  为此,很多医院在平均住院日上煞费苦心,一时出现了假出院等情况,也就是说,患者并未达到康复水平但已超过平均住院天数,依然可以继续住院,但需要办理一个出院手续,也就是医院账面上并未有此人的住院记录。同时,由于医保有“同一医院同一科室间隔至少一周再住院”的规定,因此,假出院期间的费用需患者自掏腰包。
 
  即便如此,为了规避患者压床的风险,部分医院开始尽量少接收疑难杂症的患者。
 
  “分级诊疗是医疗体制改革的一个必然方向,但必须要医疗、医保和医药三医联动。”12月16日,清华大学就业与社保研究中心主任杨燕绥接受采访时强调,全面推开分级诊疗是对的,但路径对了有个三五年就能实现,如果路径不对,50年也难达到目标。
 
  而就在10月中旬,北京市公布了《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》,作为北京市下一步医改的顶层设计,其中对未来5-8年的改革举措做出了系统的部署。其中,医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制以及信息化建设等众多关键改革举措悉数在列,而分级诊疗制度的价格、医保、财政、药品等等各项政策都要围绕这个政策目标联合发力。
 
  在韩晓芳看来,这份改革方案是在过往整个改革经验的梳理、总结、反思基础上形成的,对下一步医改的每一项措施都有系统深入的考虑。
 
  但从梳理资料发现,除了北京外,大部分地区依然并无此类细则。
 
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