反思:从五司长落马看医疗体制改革

1988年价格闯关失败和1991年多数产品价格双轨制成功并轨说明,人为控制是行不通的,唯一正确的途径是放开市场和价格。

       据媒体报道,10月31日,最高检察院反贪污贿赂总局局长徐进辉公开宣布说:今年以来,检察机关依法立案严肃查办了一批国家发改委工作人员利用职权受贿犯罪案件,目前统计共查办11案11人,发改委价格司原领导班子大部分涉嫌职务犯罪。

 
       价格司犯罪官员的具体情况如下:曹长庆,执掌价格司长达7年多,曾负责主导了房价调控、油价调整、药价调整、阶梯电价等多项价格调动事务。刘振秋,原担任价格司副司长,分管电价以及医药价格,今年5月接替曹长庆升任司长。周望军,长期担任价格司副司长,并分管医药价格。郭剑英,曾任价格司医药处处长,后任价格司副巡视员。李才华,原是电力价格处处长,后提升为副司长。
 
       五人中四人都曾经分管过医药价格,三人曾经分管电价,再加上能源局先后有6名官员落马,这是意味深长和值得关注的。它说明了一个问题,这四人犯罪一与医药有关,二与价格有关,因而直接关系到我们的医疗体制和价格体制及其改革问题。
 

从五司长落马看医疗体制改革
 
       下面我们就此做进一步的讨论。
 
       2009年4月6日,中共中央和国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,启动了新一轮医疗体制改革,提出了完善医药卫生体系,建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度的目标,解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题。2013年11月13日,中共中央《关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确了深化医药卫生体制改革的方向和任务,《决定》第46条对“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”做出了全面具体的规定。应当肯定,这些规定都是十分必要和完全正确的,只要按照这些规定去做,中国的医疗体制改革就会取得成功,老百姓缺医少药,“看病难”、“看病贵”的问题就会得到解决。
 
       那么,中国的医疗体制改革到底进行得怎么样呢?国家提出了建立和加强了基层医疗卫生服务机构,要求完善合理分级诊疗模式,促进优质医疗资源纵向流动,但是,由于医疗资源配置依然过分集中、头重脚轻和严重失衡,城乡差距过分悬殊,城市基层医疗机构看病者寥寥,而大医疗机构人满为患,人均看病时间只有两三分钟。国家还提出了加快公立医院改革,建立科学的医疗评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度,然而却发生了臭名昭著的葛兰素史克商业贿赂案和触目惊心的医疗腐败案。我们公开申明,要落实政府责任,2008-2012年政府曾有2万多亿元针对医疗的大量投入,但是,在现行体制下,这些投入并没有完全用在医疗事业上,很大一部分进了腐败官员的腰包,而个人支付的医疗费用仍在大幅增加。我们确立了建立基本药物制度,实行医药分开,理顺药品价格,取消以药补医机制,但是,药品价格混乱扭曲、奇高无比、人为操纵的事件层出不穷,成为医药生产流通的常态,基本药物制度也流于形式。我们提出了完善中医药事业发展政策和机制,但在现行体制下,中医药面临着传统丢失、医术下降、药物失效的危机,中药出口不及韩国和日本。可见,医疗体制改革存在着半途而废、甚至完全走偏的危险。
 
       为什么会出现这种情况?从五个主管价格的犯罪官员身上也许不难找到一些答案。
 
       1999年,中国开始实行药品集中招标试点,政府管制药品最高零售价,中标采购价越低,医疗机构得到的购销差价就越大。这一政策虽未能根本改变以药养医的弊病,但实施以后,药品价格以每年20%的比率下降,百姓还是得到了一些好处。不过,由于最高限价管制的不合理,正如原卫生部官员高强所言,“尽管涨了几十倍,但你去查查,肯定没有超过国家的最高限价,也就是说,再贵也是合法的!”而刘振秋却对媒体说,“最高限价调整次数多,价格空间小,有些已经没有任何空间。”
 
       2006年,刘振秋、郭剑英等以药品零售限价虚高无比、离奇离谱为由,打着减少和取消以药养医的幌子,改行药品加价率管制政策,即顺价加价率15%和零差率政策。这就彻底打乱和破坏了药品的生产、销售、处方、使用体系和规范。
 
       顺价加价15%,是指医院的药品销售只能在购进价的基础上加价15%;零差率,是指医院的药品只能按照购进价加价15%销售,不能再加价。这似乎管住了医院随意提高药品价格,解决了以药养医的问题。然而,且慢下结论。关键在于医院的购进价格是多少?如果同一种药品三个厂商进行生产,其价格分别是10元、20元和30元,按加价15%和零差率计算,医院的销售价格分别是11.5元,23元和34.5元。在目前的体制下,医院自然选择报价30元的厂家进货,该厂商必然会打败另外两个厂商,在市场竞争中取得胜利。这就给生产厂商一个强烈的信号:千方百计提高药品价格。
 
       然而,药品价格是国家发改委价格司管制的,定价多少需要取得价格司有关官员的批准。于是,这一套制度和政策就成为主管官员贪赃枉法、破坏医疗秩序和市场秩序的利器,生产企业不是在提高质量、降低成本、创制真正的新药上竞争,而是在寻租公关和贿赂主管官员上用力。这些主管官员既是设租寻租的主体,也是企业公关的对象,他们这样做的目的,就是要药品生产企业拜倒在他们的脚下,向他们俯首纳贡,他们也就会一夜暴富。据业内人士透露,一个品种的定价权,平均公关费用是1000万。真是超过了“三年清知府,十万雪花银”,而成为“一朝管药价,家藏数亿元”。这是第一步。
 
       价格高低决定着药品生产厂家的生死存亡,他们贿赂价格主管官员,获得了一个高定价,就等于挖到了一个大金矿。价格提了上去,还得把药品卖出去。于是,厂家用提价收入的一部分贿赂医院领导和药品采购人员,使其产品能够在医药招标采购中中标。这是第二步。
 
       第三步是,医院为了得到实惠,就得把招标采购中买来的药品销售出去,于是就按处方给医生提成。由于医患之间的信息不对称,患者的普遍心态是,价格昂贵者即为好药。于是,大处方,高价药就普遍流行起来。这些信息再反馈给生产厂商,就形成了一个封闭循环的完整体系,我们的医疗体制和价格体制改革也就走上了扭曲的道路,其幕后黑手就是掌握药品管制大权的政府官员,而我们又是依靠这些官员来推进医疗体制和价格体制的进一步改革。
 
       这就是葛兰素史克以及无数药品生产厂商生产经营的三步曲,也是医疗和价格管制运作背后的故事和现行体制改革的逻辑。于是,药品价格就被无限制地抬了起来,腐败和贿赂之风也就盛行起来:芦笋片加价1300%,医生红包80元,占零售价的37.5%;克林霉素磷酸脂价格虚高2000%,医生收取的药品回扣4元/支,占零售价的35%;奈福泮价格虚高6600%;葡醛酸钠注射液价格虚高9137%,真是“没有最高,只有更高”! 2012年葛兰素史克在华的销售额70亿元,保守估计,用于贿赂的占20-30%。福建漳州73家公立医院100%涉案,95%的医生涉案,贿赂占药价的50%。按此推算,全国公立医院每年药品采购近万亿元,用于回扣的金额将近5000亿元。的确是触目惊心,世界罕见。这样一来,政府官员、生产企业、医疗机构、医务人员和广大患者以及社会诚信和伦理道德,都成了这种制度和政策的牺牲品。这是多么大的代价。
 
       现在,价格司的几位主管药价的官员倒台了,但是,这套体制和机制仍然在运行。新官上任后,还会重复前任的老路,只是会更加隐蔽、更加猖獗。这是依靠纪检委反贪腐局解决不了的问题。
 
       发改委价格司五个官员落马的事件对医疗体制改革和价格体制改革提供了多方面的启示和警示。
 
       首先,价格是市场经济运行的最重要的机制和信号,价格一旦扭曲,全部市场关系和所有市场主体的行为都会发生扭曲,而且会引导到一个完全错误的方向上去。因此,借用已故著名经济学家孙冶方的话,利润是企业经营的牛鼻子,价格是市场经济的指挥棒。如何牵这个牛鼻子,定价权即是关键一招;谁抓到了这个指挥棒,谁就能控制市场的运行,定价权也是最有效的一招。因而在市场经济中,价格只能通过市场竞争决定,谁都不能控制价格,控制价格就是违规违法,企业控制价格,就会形成市场垄断,政府控制价格,就会形成行政垄断。二者均在反对之列。由此可见,能够扭曲价格的一是政府权力,二是市场垄断,如果政府扭曲价格,反对市场垄断也就流于空谈。
 
       政府扭曲价格的办法就是政府的价格管制。即使政府掌控公用事业等公共产品的价格,也要考虑市场的作用和供求关系,也要进行公开听证,不可完全由官员拍板。就是医疗价格,政府可管的只是新药审批和新药价格,但也不是由主管官员审批,而应该由专家委员会审定。
 
       其次,中国搞了30年的价格改革,大家都以为产品价格完全放开了,市场化了。价格司五官员的犯罪表明,这是一个很大的误会。药品价格并没有放开,电力价格也没有放开,油品价格更没有放开,没有放开价格的产品远不止这几种。这些产品的定价权都操在这些官员的手中,他们才是这些产品生产、流通和使用的决策人,才是市场运行的操纵者,难怪人称发改委价格司为“天下第一司”。
 
       如果放开价格,药品生产企业就不会去找价格主管官员了,他们的眼睛就会盯着市场,就会设法生产疗效高、价格低的好药,就会关注市场竞争,力求在竞争中取胜。这样,价格主管官员就失业了,“天下第一司”就可以撤销了。其实,中国既然选择了走市场经济之路,设立价格司去管市场价格不仅是是多此一举,而且是遗患无穷。五个犯罪价格官员已经揭示了其中的道理。如果还要推进医疗体制改革和价格体制改革,撤销价格司是第一个要做的事情。如果再加上管投资的刘铁男和能源局的六位官员落马,发展委也面临着削权、缩编和转型的问题。要削减那些管生产、管投资、管价格的司局,加强那些反垄断、管(食品、药品)安全的机构。要知道,不拆庙搬神,要断香火,是不可能的。
 
       再次,中国改革的最大成功是实施了双轨制,其最大的失败也是双轨制的不断扩大和持续实施。有政治体制和经济体制的双轨制,国有企业和民营企业的双轨制,产品价格和要素价格的双轨制,金融抑制和金融发展的双轨制。且不说政治和经济的双轨制和国企和民企的双轨制,单就产品价格和要素价格的双轨制,特别是金融体制的双轨制而言,其结果是人为地压低了生产成本,不仅严重地扭曲了市场信号,造成了资源配置的严重错位和经济结构的巨大失衡,而且造成了社会财富的逆向转移和收入的严重不公。这种做法本身就是向居民征税去补贴企业,向非国有部门征税去补贴国有企业,向穷人征税去补贴富人,进而由穷国补贴富国,由中国补贴美国。在财富的这种逆向转移过程中,得利最大的是掌权的贪官和国企业老总,与政府官员勾结的民企以及外国的消费者,而受损者是地地道道的中国老百姓。
 
       要素价格改革就那么困难吗?否。非不能也,而不为也。由市场定价就会天下大乱吗?就会经济崩溃吗?非也。这是用来吓唬人、阻挠改革推进的利器。1988年价格闯关的失败和1991年大部分产品价格双轨制的成功并轨说明,人为地控制和操作是行不通的,唯一正确的途径是放开市场,放开价格。
 
       然而,一旦素要价格实现了市场化,政府官员就不可能再去控制资源、控制经济,自然也就断了贪污寻租的财路,哪一个愿意自废武功,自断财路呢?这就是要素价格改革的真正困难所在。不过,一旦实现了要素市场化,市场就会成为配置资源的决定者,18届3中全会决定中那句最重要、最符合市场本性的主张才能真正落实和实施。否则,一切都是空话,再好的空话都是忽悠老百姓。当然,这不是说,放开要素市场价格没有任何风险。会有风险,但决没有想象的那么大,比控制价格的风险要小得多。30年改革的失误就在于要素市场改革缠足不前,久拖不决,到了现在,可以说是积重难返。为了减少和控制风险,要素价格也不可能一次全部放开,可以一项一项地放,一个要素一个要素地放,一个行业一个行业地放。其他都是邪门歪道,与改革的宗旨相悖。只要思想清楚,目标明确,认真实施,没有解决不了的问题。
 
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