把激励机制搞对:应落实药品公共定价制度

在医疗以及相辅相成的医药行业,市场机制的体现只要是在医保机构对医疗服务(包括药品)的集团购买。医保机构采取以打包付费为基本核心特征的各种新医保支付模式,是医疗领域市场机制完善和健全的唯一之路。

       中国新医改见效迟缓的重要原因之一在于价格体制改革裹足不前。在医疗以及相辅相成的医药行业,市场机制的体现只要是在医保机构对医疗服务(包括药品)的集团购买。医保机构采取以打包付费为基本核心特征的各种新医保支付模式,是医疗领域市场机制完善和健全的唯一之路。

 
把激励机制搞对:应落实药品公共定价制度 
 
  公共定价制度不等同于价格管控
 
  在医保体系先进发达的国家和地区,药品市场的大掌柜买家都是医保机构。在采用单一付费者体系制度的国家和地区(例如英国、瑞典、澳洲、韩国、台湾等),医保机构只保留一家,因此药品市场还会出现买方垄断的市场格局。即便是多元付费者体系,医保机构依然在药品市场上拥有强大的市场购买力。在美国,药品市场上最大买家是联邦政府退伍军人事务部下属的退伍军人医疗事务局,它负责为所有政府主办的老兵医院及其签约的民营医院采购药品。
 
  既然是市场上的大买家,医保机构一定会在药品的价格形成上发挥重要的作用。过去八年,笔者一直将价格体制改革、医保付费改革和公立医院去行政化视为新医改的三驾马车,但每次论及取消政府对药品的价格管制之时,总会遭到不少专家的诘问:世界绝大多数国家的药品都由政府定价,人家做得,为什么中国不能做?
 
  其实,此鸭头不是彼丫头。如果公立或准公立机构参与价格的制定,其游戏规则和治理模式与纯私立机构之间的商业定价有所不同,这在国际上被称为“公共定价制度”。治理良好的公共定价制度,是市场机制在特定情况下的变种,但依然属于市场机制的范畴;而行政定价制度是在市场机制未能发育或遭到压制的情况下以行政机制取而代之,由政府机构对各类市场主体强行实施命令与控制。
 
  中国公共部门的价格体制改革,必须彻底抛弃行政定价制度,重新修炼与市场机制相容的公共定价制度。然而,政府一旦实施价格管制,就会迷恋不已,最终走火入魔,从命令与控制走向命令与失控,而社会各界对此也竟然茫然无措,乃至反对之声都气若游丝。中国新医改其实在2006年就开始酝酿,但八年过去了,若非机缘巧合,医药领域价格改革还是裹足不前。
 
  2014年11月26日,国家发改委向8个医药行业协会下发了《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》,正式启动了药价改革新政的第一步。药价改革新政的实施文件,有望在2015年年初颁布;相关配套改革方案,预计将在2015年两会之后陆续推出。目前,已经明确的药价改革内容有二:其一,国家发改委物价司不再承担药品最高零售价的定价职责,因而也就不再承担专利药品和独家药品单独定价的职责;其二,药品定价机制将从政府行政定价转变为市场定价,但药品市场的主要买方将是医保机构,因此医保支付价格的制定将成为药品市场定价的重心。
 
  社会医疗保险的公共预算制度
 
  由于尚未触及医疗服务行政定价制度,这一轮医疗领域的价格改革仍难称彻底。但即便如此,这次药价改革新政,无疑会对医疗服务业和医药产业的发展产生深远的影响。然而,面对这样的价格改革,医药产业界众声喧哗,医疗服务界漠然视之,而医保机构及其政府主管部门则不发一语。
 
  随着全民医疗保险的进一步巩固,尤其是筹资水平的进一步提高,城乡基本医疗保险对药品的支付总额已经在中国药品市场销售额中占据了很大的份额,而且这一份额会越来越大。医保机构已经并将继续成为中国药品市场上的主要买家,这一点无人不知。笔者多年来一直呼吁让医保机构参与药品的集中采购并在药品定价上发挥积极的作用,但相关政府部门的反应不一。主管农村医疗保障的卫生行政部门虽然竭力掌控着各省的药品集中招标,为公立医院(及民营非营利医院)设立第二道药品准入门槛和价格水准,但其主管付费的新农合却未能参与其中;主管城市医疗保障的人社部门却对参与药品集中采购(以及定价)避之唯恐不及。
 
  相关主管部门显然对药品的公共定价制度缺乏足够的准备。因此,当药价改革新政在十月底酝酿之时,相关部门的人士都呈现出一丝惶恐之心。笔者就曾遭遇到如下的诘问:第一,如果说发改委定不好价,为什么换一两个政府部门就能定好价?第二,如果让政府主办的医保机构参与药品定价,如何能保证其中的工作人员不被毁掉?
 
  其实,在公共定价制度中,作为购买者的医保机构明显与并非购买者的政府部门相比,具有更强的动力和约束来以合适的价格采购药品;与此同时,公开透明、多方参与的良好治理模式亦能确保公共定价正而不邪。
 
  为确保药品购买上的公开透明性和多方参与性,城乡基本医疗保障体系建立公共预算制度是第一步。中国社会医疗保险实行“以收定支”的政策,因此其公共预算制度的内容包括:(1)现行医保统筹地区的相关政府部门,均应该在当地人大和政协的监督下,将年度医保支出总额以及分项支出额度公开;(2)在医保分项支出额度中,药品支出额度也应该依照住院用药、急诊用药和门诊用药三大类公开;(3)建立医疗保险预算委员会负责预算编订,委员会成员由医保机构、医疗机构、卫生行政部门、医药企业和独立人士(专家学者)多方组成。
 
  在预算确立之后,第二步就是设立集体谈判制度,由医保机构负责与医药企业确立药品的医保支付价格。一般来说,代表公众或参保者利益的医保机构是与代表医药企业利益的协会进行集体谈判,定期签订药品采购协议,其中自然包含着价格协议。由于医保机构是药品的大买家,医保支付价显然会对药品的市场价构成极大的牵引力和约束力。
 
       医保支付价格形成机制的治理模式
 
  医保支付价格形成机制包括两个环节:其一是药品的准入;其二是药价的确定。依照国际通行的良好治理惯例,这两个环节的职责可以由两个委员会分别行使,即药品准入委员会和药价确定委员会。委员会成员由多方利益相关者以及独立人士组成,并且保持公开透明性。需要提及的是,上述医疗保险公共预算委员会与这里论及的医疗保险药品准入和药价确定委员会是相互独立的。权力的分散化可极大地提高腐败成本,从而也在制度上有效地保护相关政府官员和专业人士。
 
  药品准入的技术性依据自然是药物经济学评价,而确保药物经济学评价组织的独立性和竞争性,是这一环节的重要制度特征。事实上,建立药物经济学评价制度,早已载入2009年的国家新医改方案,但是却始终没有纳入后续的医改政策议程。现在,将这一点纳入政策议程,恰逢其时。
 
  药品价格确定的技术性依据应该是公共定价经济学。由于医保支付价格的形成在很大程度上不是一个纯商业行为,而是由公共机构、企业和公众代表多方参与的公共定价行为,因此如何在公众利益的确保与产业发展的需求之间进行良好的权衡,是关键中的关键。在这一方面,公共定价制度中激励机制的设计是技术性核心。2014年诺贝尔经济学奖获得者梯若尔等人参与创建的政府购买和规制的激励理论,为公共定价制度的优化奠定了理论基础。
 
  就具体的定价模式而言,首先可以把急诊与住院用药和普通门诊用药分开。对于急诊和住院用药,医保机构的主要定价模式是集体谈判协议定价。在很多情况下,医保机构不需要对不同企业的不同药品一一单独定价,而集体协议价也只包含同一种药品的医保支付限价而已。当然,对于专利药品和独家药品,协议定价也就变成了单独定价。与此同时,所有企业均有权决定自家产品在医保支付价之上的“患者自付价”,但“患者自付价”必须在政府公共平台和医疗机构那里对患者保持公开透明性。由此,一方面可以确保医保患者的公共利益,另一方面也能促进医药企业之间的竞争,并且能更多地将新药或贵药部分地纳入医保支付的范围,为患者提供更多的选择。
 
  在协议定价完成之后,医疗机构拥有决定采用哪家公司药品的自主采购权。如果医保机构对急诊和住院,采用总额预算制、按病种付费制,那么医疗机构将积极地实施真正意义上的药品集中采购,从而推动药品集中招标采购制度的改革。
 
  对于门诊用药,一般常见的且简便易行的国际惯例是,医疗保险体系不再支付非处方药(OTC)药费。由此,在门诊用药上,公共定价的对象就缩窄为处方药。对于处方药,患者既可以在医疗机构药房也可以在药店中购买,其医保支付价格和患者自付价格必须在账单上保持公开透明。处方药的医保支付价由医保机构在公共定价制度下与医药企业谈判形成,而处方药的患者自付价将由医药企业自主决定,但必须公开透明。药品销售机构(药房和药店)的零售价格,只能基于公开的医保支付价和患者自付价水平进行下浮,但不能上涨,因此它们只能在服务品质上展开竞争。
 
  对于药品医保支付价确定的技术性依据,简便易行的主要方法是参考定价和回报率控制。实行参考定价,需要建立药品价格信息搜集并公开的制度,履行这一职责的机构既可以是向国家级医保机构独立负责的专属公立机构,也可以是在大学或其他研究机构中相互竞争的独立组织。实行回报率控制,则需要由国家级医保机构建立具有约束力的医药企业财务报告制度,凡进入医保药品市场的企业,必须向医保机构出具经过独立审计的年度财务报告,并且对公众公开。对于上市公司来说,向医保机构出具的年度财务报告可以是其向证券交易机构的财报,这样,医药企业年度财务报告的公开透明,并不会对其商业运作带来负面影响。
 
  需要特别提及的是,医保机构在药品支付价格的谈判上如果对医药企业实施回报率控制,一般是针对企业一揽子产品的总回报率进行控制,而没有必要对每一种产品的回报率进行控制。在价格管制或政府购买中对医药企业总回报率进行控制,与中国现行价格体系中对药品销售终端进行药品加成率控制相比,会产生截然不同的激励机制。这一关键点在中国有极大的误解,亟待澄清。
 
  建立药品医保支付价的公共定价制度,还将对医药流通行业产生深刻的影响,并间接影响到药品生产企业。无论何种药品,由于医保支付价和患者自付价在一定时期内(一般是一年、三年或五年,取决于协议定价的频率)保持固定并且公开透明,那么药品销售终端(药房和药店)只能通过集中采购才控制药品进货成本,从而在进货价与销售价的差价空间中获取利润。由此,真正的集中采购有望得到实施,这将使药品流通领域的市场集中度有望提高;而且,新的医药商业模式将会逐渐形成,医药流通领域多年的沉疴有望得到消除。这恰恰是经过多年讨论但却从未得到落实的医药流通领域的改革方向。一旦医药流通行业的市场结构和商业模式发生改变,药品制造企业的传统营销模式必将遭到瓦解,毁人无数的商业贿赂必将大幅度减少。
 
  医药企业中那些拥有高学历的管理层,完全可以也有能力将自己的聪明才智用于真正具有生产性的创新。
 
  梯若尔等公共经济学大师所撰写的秘笈,虽早已公之于众,且在中国的修习者不寡,但练就其一二层境界武功(遑论绝世武功)的人却寥寥无几。因此,将药品定价制度中的激励机制搞对,对于中国的新医改来说,依然是任重道远。
 
 
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