放开药价,医保难接盘

中国的医保基金专门由社会保障部门管理,只有支付功能,却缺乏核定医疗费用、遴选和精挑高性价比药品以及治疗方案的能力。

       近日,发改委传出平地惊雷般的消息,向指定的8家机构发出《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》(下称《意见稿》),计划从2015年元旦起,取消药品行政定价或者指导价,通过医保控费、多方代表谈判和招标采购,让药品价格在医药市场的激烈竞争中形成。

   
放开药价,医保难接盘 

 
       新一轮医疗改革启动发展以来,解决“看病贵”问题一直是改革重心,推进公共医疗机构改革、实行医药分开、全面放开药品价格等多条医疗政策备受公众关注。在目前以药补医的医疗格局下,医药与医疗器械的价格迅速上扬,成为居民看不起病的直接原因。目前药品市场中,政府定价或指导价涉及到的药品有2700余种,占据中国药品市场23%的份额,主要是中央与地方两级政府的基本药物与医保目录中的处方药和相关药品。
 
       根据《意见稿》,药价放开的尺度分成五种情况,除了精神、麻醉及低价药品等极少数种类,2700种价格管制药品中的绝大部分都将由市场形成价格。其中,医保基金支付的药品,由医保部门会同有关部门制定医保支付标准,引导市场价格合理形成。专利药品(包括医保目录外专利药品)、独家生产的中成药等市场竞争不充分的药品,建立多方参与的谈判机制形成价格。医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具,通过招标采购或谈判形成市场交易价格。

       发改委能完全放开医药价格管制殊不容易,但成效如何,还有待于实践的检验。药品是特殊的商品,与传统商品完全不同,尤其医保目录中的处方药,它的受益方是患者,开处方的权力是医生的(尤其是专家,即副主任级以上医师),付费方则是医保基金。既然药品的买单方是医保基金,那药品市场价的形成就离不开医保基金的参与。《意见稿》对药品价格的形成也确实赋予了医保基金很重要的角色。

       成熟的医疗保险市场,与车险市场相似。医保基金的背后拥有专业的医生专家团队(保险公司有指定的4S店),对特定的病种、患者核定医疗费用(对事故车辆定损),其中就包含选择性价比高的药品。不同的医保基金及其他医疗付费方与药品厂商的互动形成市场价格。这也意味着药品价格的市场化是医保基金及其他医疗付费方的专业化、多元化。

       但目前中国的医保基金由社会保障部门管理,只有支付功能,根本没有核定医疗费用、遴选高性价比药品与治疗方案的能力。目前《意见稿》希望通过调整医保支付标准及控制医保费用总额(医保控费)来约束药价上扬,对社保部门是一个过高的要求。现有体制下,医保支付标准的调整往往伴随着腐败,是反腐的重灾区,而医保控费往往会出现年末医院医保额度用尽,不接受医保支付的患者的现象出现。医保怎么会接这个烫手山芋?同样的压力也适用于负责药品招标及价格监控的卫生部门。

       现有的利益格局中,医生和医院通过开处方和卖药获得回扣和加成收益,药品不过是医生与医院获得收入的道具。药价的高与低更多反映的是医生与医院的稀缺程度和价值,而非药品本身的价值。药价高只是以药养医(医院与医生)的结果,其解决方案也应从打破以药养医入手。

       因此,医(院)药(品)分家、公立医院改革(形成竞争格局)才是药价市场化改革的前提。在此基础上,引入商业保险公司管理医保基金,让医保基金多元化、专业化,形成付费方与药品厂商的互动,才能让药价市场化。这些前提没有落实,指望医保控费和招标采购就可以让药品形成市场价,明显不太现实。
 
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