医保改革的燃眉之急

医保制度难以自救,改革不到位才是真正的元凶。目前的总额控制制度并不能解决看病难、看病贵,所以还需探索。
       据调研了解,当前医保制度出现的一些痛点问题,与医药、医疗领域改革的错位以及不到位紧密相关。
 
       在分级诊疗、双向转诊方面,尽管我国已采取多元化、多方面的措施,但长期以来始终未能有效破解基层医疗机构合格医师匮乏的难题,导致患者对基层医疗机构不信任态度根深蒂固。在这种条件下,纯粹单一地依靠医保调节杠杆,显然难以达到患者分流下沉的初衷。

医保改革的燃眉之急 
 
 
       在控制、规范医疗费用方面,如果不从源头和根本上切断医生和药品、医疗设备和耗材的利益链条,切实降低药品价格,取消医生的开药冲动,而只是寄希望于对医院的医保费用进行总额控制,也只会造成医院、医生“挑选病人”。
 
       在具体的医保经办层面,目前不少基层地区的医保经办机构由于人力、物力等方面的限制,开展医保工作的专业性不强,管理总体较为粗放。在西部一些省份,往往一个县区的医保经办机构只有五六名工作人员,而他们工作的对象则是上百万名的参保人员,工作难度可想而知。
 
       针对上述问题,有专家表示,目前我国还欠缺对于“三医联动”、协作推进的整体性深入研究和顶层设计。下一步,应当在摸清公立医院家底的基础上,加大部门间的协同配合,提高医保地区统筹层次,尽快推进三保合一,切实发挥好医疗、医保、医药三方面改革的合力。
 
       而在经办环节,一些地区探索引入商业保险公司参与基本医疗保险的经办工作,取得了良好成效。如北京平谷区引入中国人民健康保险股份有限公司北京分公司试点新农合“共保联办”项目,由政府和保险公司分别管理50%的新农合医保基金。2008年-2010年,平谷区新农合基金支出平均增长率为69%;引入保险公司后,2011年-2013年平均增长率下降为2.2%,不足原来的1/30。
 
       据中国人民健康保险股份有限公司社会保险部许志伟介绍,与政府性的医保中心不同,保险公司经办医保是要求效益的。所以保险公司工作人员会仔细核对每一笔医疗支出明细,在这当中堵住的漏洞数量十分可观。许志伟同时建议,为避免商业保险公司的介入导致医疗不足,下一步,有关地区引入保险公司经办时,可以探索同时引入多家规模以上的保险公司,在政府提供标准化合同的基础上,由参保人员自主选择,并公开各家保险公司的运行情况,通过市场竞争进一步提升保险公司的运行效率。
 
       此外,一些专家表示,目前的总额控制制度并不能完全解决看病难、看病贵的问题,未来还需要各地进一步探索按人头付费、按病种付费等国际上通行的医保支付方式。当务之急,是各地尽快在医院推行电子信息化管理,准确掌握医院各类数据,为推进支付制度改革创造良好基础。
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