医改徘徊不前 社会资本“鲶鱼”能否搅动“一池深水”

进入医改“深水区”,公立医院改革艰难,甚至理不清方向;关于“公益性”与“市场化”,“补供方”还是“补需方”的争论,也已沉寂多时;取而代之的,是鼓励“医生多点执业”的地方新政频出,社会资本与优质医疗资源从实体医疗机构到移动互联网的多元结合。

       2009年启动的新医改,已进入第五个年头。进入医改“深水区”,公立医院改革艰难,甚至理不清方向;关于“公益性”与“市场化”,“补供方”还是“补需方”的争论,也已沉寂多时;取而代之的,是鼓励“医生多点执业”的地方新政频出,社会资本与优质医疗资源从实体医疗机构到移动互联网的多元结合。再庞大的需求,遇上日益丰富的供给方,市场变革亦在所难免。这一次,公立医院对优质医疗资源的“行政化”垄断能否被打破,决定着以解决“看病难、看病贵”为目标的新医改,能否从方案争议和外围修缮,逆转为“触动本质”的攻坚战。




医改徘徊不前 社会资本“鲶鱼”能否搅动“一池深水”

 

医改时间轴

2009年以后
 

虽然新医改方案强调“保基本”、“公益性”,但同时,鼓励社会办医的新政出台步伐,亦明显加快。
 

2010年12月
 

国务院发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见通知》(简称“58号文”),不仅强调确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇,还首次宣布放开“独资”试点,简化并规范外资办医的审批程序,中外合资、合作医疗机构的设立审批权限下放到省一级。
 

2012年8月30日
 

经过三年酝酿,以北京市政府名义发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》(被行业誉为鼓励社会办医的“京18条”),提出进一步开放首都医疗服务市场,鼓励社会资本在郊区新城、新的大型人口聚居区举办非营利性医疗机构;鼓励社会资本举办康复、护理、中医医院;鼓励社会资本举办拥有高新技术和专科优势的医疗机构。
 

2014年以来
 

响应市场需求和医生要变“社会人”呼声,多省、市卫生行政部门陆续推出的医生多点执业新政,让优质医疗资源从公立医院流向社会资本办医,搭路建桥。

 

从办医院到建平台

10月底11月初,连续两周的时间里,两家在本世纪初即开始筹建、合计床位数超过2800张的大型医院——清华长庚医院和北大国际医院,先后通过医疗机构执业登记现场审核。
 

通过审核,意味着两家医院,均可以在今年年底前,正式开诊迎客。
 

对于普通市民来说,分别位于亚洲最大居民社区——天通苑与回龙观的两大品牌医院,将为寻医看病,带来便捷的新选择;对于北京的医疗产业格局,两大医院,则犹如两颗深水炸弹,突破重重藩篱锁固,虽经多年琢磨,仍有机会引爆。
 

谈起十余年的过往,北大国际医院院长王杉仍掩不住思潮澎湃:北京大学“不找财政投资”的社会办医尝试,台湾长庚集团当年进京欲改变办医模式的雄心,以及之后“提着猪头找不到庙门”的政策缺失之惑,社会办非营利性医院的筹资困境……如今,清华长庚医院,已从台湾长庚集团直接举办,转为捐赠、协助清华大学举办的公立医院;而北大国际医院,在坚持社会办医的道路上,也为吸引优秀医生进驻,努力谋求一些机关事业单位特有的“编制”。虽仍有妥协于现实的“转弯”,但政策和市场变革显然已被撬动。
 

在北大国际医院和清华长庚医院曲折筹建的这些年,中央、地方都陆续出台大大小小的改革政策,直接或间接降低了社会资本办医的门槛。
 

11月初,北大国际医院开诊前的最后筹备阶段,王杉最挂心的,就是各个专科医疗团队的组建,来自四面八方的人才,能否有效融合。“北大国际医院希望搭建一个优质医疗资源聚合的平台。在这个平台上,无论你是在职还是退休,国内还是国外,也不介意你是专职还是兼职,前提只有一个,你的团队足够优秀,能够为患者提供安全和舒心的医疗服务。”顶着“北大”和社会办医“领跑者”两块金字招牌,王杉踌躇满志,也坦言压力巨大。

 

推开社会办医政策的“玻璃门”

在改革中,每一项新政的出台,都充满争论和博弈。而政策的落实,是更大的挑战。随着社会办医新政的不断出台,称这些政策是“玻璃门”、“弹簧门”的抱怨,也如影随形。在微博上拥有284万粉丝的“急诊科女超人于莺”,从协和医院辞职后曾致力于开办一家扎根于社区的全科诊所。
 

但除了HOLD不住一间200平米的诊所一年六七十万元的房租,于莺还通过媒体申诉,“实际审批中,卫生主管部门更愿意批规模较大的医疗机构。”
 

“鼓励医生开私人诊所,疏解优质医疗资源”的新政,一度被舆论解读为“纸上谈兵”。
 

与于莺相比,更多民资医院,在开办前后,遇到的主要困难,还不是资金和规模问题,而是繁杂的审批程序,部门之间对政策掌握不一致,医保申请难,缺乏职称晋升通道难以招揽优秀医护人员等等问题,不一而足。
 

2010年,鼓励社会办医的国务院58号文出台不久,《海峡两岸医药卫生合作协议》在台北签署。一家民营连锁医院的董事长杨文秀看准机遇,出资筹建北京首家京台合作医院。但赴台聘请专家时,杨文秀遇阻。现任北京宝岛妇产医院院长余坚忍,初接到杨文秀的邀请,上网查询了一番,小心翼翼地回复,“大陆的民营医院,名声不好哎……”
 

退休后的余坚忍和其他几位台湾专家,在多番考察后,终于加入北京宝岛妇产医院。可新问题接踵而来。虽然国家明确鼓励社会资本与外资、港澳台资合资合作办医院,但台湾医师来京执业,当时仍没有配套的对接政策。专家们重新考取北京的医师执业资格证,让医院的筹建时间,又拖延几个月。
 

每家社会资本办医,在实际开办过程中,遇到的困难都不一样。美中宜和医疗集团市场部总监朱志凌认为,近年来,国家和地方支持社会办医的政策都很好,但难的是,这些政策在各部门之间的把握和衔接,缺乏系统性的规划、缺乏细则和一致标准。规划和标准来自经验。
 

巨大的市场需求,让社会办医的经验积少成多。北京市卫生计生委统计,2013年,北京市新增39家医院中,34家为私立医院。2013年,《北京市医疗机构设置规划(2012-2015)》发布,床位配置标准每千人口5.5张,其中,公立医疗机构床位配置的上限标准是每千人口4.5张,社会资本举办医疗机构的床位配置下限标准为每千人口1张。
 

“按照这个规划,很多地方的公立医院已经饱和了,但社会办医,还存在较大的发展空间”,北京市卫生计生委副主任钟东波说,对社会办医,政府已不存在规划上的压制;审批后,(社会办医)能否办得成,办得好,主要看是否经得起市场考验。“接下来,政府要做的,是营造公平的市场环境”。

 

链接一:多点执业

现状公立医院医生仍觉得是“愿望”
 

多年来,公立医院凭借行政力量,对有优质医疗资源的绝对垄断,对患者,对医护人员,都形成巨大的虹吸作用。
 

中国医院协会副秘书长庄一强指出,民营医院多数仍小、散、乱,而限制其发展的最大问题,是缺人才。“民营医院的人才是哑铃型的,多是退休医生和刚毕业的医学生,年富力强的中青年医生少。”言下之意,聚不起阶梯形的优秀医疗团队,民营医难撑“品牌”。
 

离开工作24年的宣武医院,今年年初加盟北京宝岛妇产医院的谢峰,对此深有体会。“与三甲医院相比,这里的优势,是完全以病人为中心的体贴式医疗服务;老专家多,但缺少能独立在临床处理复杂病例的年轻医生。”
 

“培养一个合格的主治医师或副主任医师,需要数年时间甚至更长,对于一家新成立的私立医院,如果没有开放的医生多点执业政策,难以在短时间内组建可持续发展的人才梯队。”作为宝岛妇产医院的院长,余坚忍更深感在私立医院招揽人才的困难。因为种种限制,公立医院的在职医生,能够通过申请多点执业,来宝岛工作,还比较少。目前,在宝岛定期出诊的专家,多数是从公立医院退休或退休返聘的医生,“他们受政策和医院的束缚小”。
 

作为2009年新医改的重要政策突破,“医生多点执业”试点,在鼓励社会办医,发展基层医疗卫生网络上,都曾被寄予厚望。
 

然而,五年过去了,由于事业单位人事制度改革推进艰难,现行《执业医师法》对医生执业地点以及注册方式的限制等等原因,“多点执业”对于多数公立医院的医生来说,仍是“愿望”。
 

隐因:“没时间”和“不同意”
 

吴健雄,中国医学科学院肿瘤医院腹外科主任,肝胆病区主任。在这家顶尖的三甲医院,吴健雄工作了29年。
 

对于多点执业,吴健雄说,“知名公立医院有一定资历的医生,都有多点执业的愿望”。但他同时觉得,“像我们这种单位,估计很少(有医生去多点执业);医院还有很多优势,病人很多,医生也基本没有多点执业的时间”。
 

比“没时间”更让人纠结的,是院长“不同意”。谢峰说,在宣武医院时,如果能选择多点执业,她不会辞职。吴健雄则坦言,病人总是跟着医生跑,如果多点执业放开,名医定期到其他医院出诊、“主刀”,对公立医院的门诊量、手术量,都会有较大影响。
 

按照现行法规,执业医师变更或增加执业地点,必须到相应的区县卫生行政部门重新申请注册。在审核时,第一执业医院的书面同意,是必备要件。
 

尽管目前,浙江、北京、深圳等地,都在陆续拟定出台新的“医生多点执业”办法,绕过公立医院的人事编制桎梏和院长“一言堂”,为医生自由多点执业“铺路”。
 

但多数医生认为,地方新政能否落实,还有待观察。
 

“很多医生虽然对公立医院一肚子怨气,但也舍不得离开,稳定的编制,养老保障,让很多医生对公立医院仍有很强的依赖性。”上海神经外科医生宋冬雷坦言,即使愿意走出来的医生,都希望到比现有情况更好的机构去,不能否认,目前绝大多数民营医院,无法做到比公立医院更好。“这也是不少医生在体制外转了一圈,又回到体制内的原因。”

 

链接二:社会资本办医的未来布局

政策“松绑”有章可循
 

2014年10月,北京市政府接连发布了《关于促进健康服务业发展的实施意见》和《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》。两个政策相互补充,“大力支持社会办医”、“鼓励符合资质的个人开办诊所”与压缩公立大医院普通门诊规模,公立医院人事薪酬制度改革,试点“工作时间薪酬”聘用合同结合在一起,让医生多点执业的渠道更加透明;医生从“单位人”变成“职业人”,有章可循。
 

作为两个《意见》的参与制定者和主要落实者,北京市卫生计生委明确,鼓励社会资本办医,布局促进健康服务业发展,与此前“放开”医生多点执业、鼓励医生开办私人诊所等政策一脉相承,是希望用社会力量和市场机制,释放医护人员活力,优化医疗资源配置,满足群众多层次健康服务需求,以“倒逼”公立医院改革,进而“盘活”医改。
 

北京市卫生计生委主任方来英回忆,曾有市领导对支持医生多点执业,鼓励医生开私人诊所的政策心存疑虑,问他“就不怕有一天公立医院的医生都走光了?”“我说我不怕。”方来英说,从经济体制改革的经验看,上世纪80年代,外资企业进入中国之初,国有企业职工去的很少,大家看不清外资企业在中国的前景,宁愿守着铁饭碗。随着市场经济发展,外资的高薪吸引了一大批国企职工,特别是中高级人才。但国有企业因此完全垮掉了吗?没有。到今天,形成了充分竞争、自由流动的人才市场态势。医疗、健康领域也会走上这样的轨道。在充分竞争的人才市场机制下,医生的薪酬水平会逐渐因他们拥有的专业技术价值而提高,反过来推动公立医院的人事和薪酬制度改革。

 

优质医疗资源按需流动

随着医改进入“深水区”,政府和业界对社会资本办医的作用描述,也在悄悄补充。从五年前“满足人民群众日益多样化的医疗需求”,到今天“打破公立医院的垄断地位,激活公立医院的改革活力,与公立医院形成良性竞争”。庄一强如是解读中国民营医院的发展前景。
 

他主编的《民营医院蓝皮书:中国民营医院发展报告(2014)》统计称,近几年,中国民营医院平均每年以17%的速度增长,截至今年第一季度,全国民营医院数量已达到11514家,占全国医院总数的46%。但民营医院整体规模偏小,86%的医疗机构规模床位数不足100张;服务能力不足,全国医院的总诊疗人次中,万余家民营医院仅占10%左右,与公立医院相比尚未形成竞争力。
 

但已经有越来越多的医生,通过申请“多点执业”,或干脆辞职,离开公立医院,投身社会办医的大潮中,或加盟民营医院,或自己开办私人诊所。
 

宋冬雷是其中一个。他曾是复旦大学附属华山医院神经外科主任医师。2013年,他选择离开,转投新兴的民营医院——上海德济医院担任院长。
 

离开体制一年半,宋冬雷感受最深的,不仅是“收入光明正大的增长”,还有很多在体制内遇到的难题,在体制外可以逐步解决。“举例讲,公立医院的服务量过大,医患矛盾难以避免;而在私立医院,环境和工作流程的设计,对医生的考核,都是以病人为中心展开,医生工作的方式、方法,自然会改变。”
 

目前,王杉还在吸引优秀医生“落户”北大国际医院,积极通过北京大学,寻求编制。而余坚忍和朱志凌也在分别为他们的医院设计人才培养平台,“送优秀的主治医师、副主任医师,去中国台湾、去美国培训。使他们学成之后,在自己的专业领域有一定话语权”,希望以此增加医院对人才的吸引力。
 

他们都相信,无论是社会办医,还是医生多点执业,新政的落实虽须时日,但只要开放医疗市场,终将推动医生从“单位人”向“职业人”的蜕变,优质医疗资源按需流动;无论是公立三甲大医院,还是社会资本举办的一、二级医院,都能在公平竞争后,找准自己的定位,最终普遍提升公众获得的医疗服务品质。


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