“12333”接听班

本期给大家介绍职工医疗保险账户如何使用。先给大家介绍下医保个人账户的支付范围:1.支付参保人员在门诊、药店发生的规定费用

       本期给大家介绍职工医疗保险账户如何使用。先给大家介绍下医保个人账户的支付范围:1.支付参保人员在门诊、药店发生的规定费用(含个人自理的费用)和起付标准以下的住院医疗费用。2.参保人员在门诊和定点零售药店购药发生的由个人全部自费的准字号药品和医疗服务项目的费用,以及住院所发生的由个人部分自理的费用。

 
       自2014年6月3日起,按照最新的规定,市民在定点药店配购药品时,每天购药不得超过2次,每月购药不得超过6次或费用不超过800元,超过规定的,医保基金不予支付。目前已经到了9月,许多市民医保卡里面的钱已经用得差不多了,市民咨询如果卡里面的钱用完了,看病吃药是自费还是有别的办法?
 
       人社工作人员回答市民仍旧要享受医疗保险门诊待遇的,可按照个人具体情况对照下表。
 
       门诊统筹:参加职工医疗保险人员个人账户用完后,可约定一家社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务。在约定社区卫生服务中心(站)或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费,直接划卡结算,由统筹基金分别按在职和退休(职)人员70%和85%的比例支付,年最高支付限额分别为5000元和6000元。参保人员一经约定社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务的,就不再享受职工补充医疗保险(12种慢性病门诊补助)和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。
 
        问题:个人如何约定一家社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务?
 
       参保人员可携社会保障卡、医疗保险病历证,到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。其约定登记手续一经办理年内不可变更,如下一年度需要变更的,须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。
 
       门诊慢性病:参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员,可约定一家医疗机构为其提供慢性病门诊医疗服务。患高血压等十二种慢性病的人员在个人医疗账户用完并自付满规定的费用(70岁以下为800元、70岁以上为600元)后,超出部分补充医疗保险分别按70岁以下70%和和70岁以上80%的比例给予补助。年最高支付限额为3500元和4000元。直接在约定医疗机构划卡结算。
 
       问题:十二种慢性病是哪些?如何确认?
 
       享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是:糖尿病、高血压(ⅱ、ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。
 
       患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一�一医院、江原医院(糖尿病)、传染病医院(慢性肝炎)主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明,到社保中心办理确认登记手续。
 
■友情提醒
 
⑴每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。享受补充医疗保险的参保(退休)人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种。
 
⑵约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后,如需要看病,一定要遵守市区医疗保险规定和《服务协议》,先到社区医院首诊。
 
⑶如果不到社区医院约定门诊统筹,也未约定医疗享受门慢待遇,那么,卡上的钱用完后,再发生的普通门(急)诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。
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