医保“湛江模式”迭新 海虹控股布局中国“蓝钮计划”

疾病:右眼视盘血管炎,双眼并发性白内障,医院:北京同仁医院,科室:眼底病科,预约时间:8月9日-9月9日。当35岁的张伟在手机
       “疾病:右眼视盘血管炎,双眼并发性白内障,医院:北京同仁医院,科室:眼底病科,预约时间:8月9日-9月9日。”当35岁的张伟在手机上的一款应用中输入这些内容,并上传了在其他医院的诊疗单后,他为母亲挂号北京同仁医院治疗眼病的期待就开始了。
      
       这款名为“新健康”的手机移动端APP是张伟不久前装载的,在为母亲“初诊预约”,即挂号国内著名眼科医院同仁医院前,他在这个应用中进行了实名注册并上传了身份证与北京市医保卡证件。
 
       这款标明“全国就诊预约平台”的移动端“新健康”APP,是深耕医保控费业务的海虹企业(控股)股份有限公司(以下简称“海虹控股”)于今年7月份悄然推出的新业务板块。从该平台界面上看出,其具有初诊预约、复诊预约、家庭配送、医保助手、健康管家、健康守门人等13种服务。就北京地区而言,已有北京儿童医院、北京同仁医院等十几家三甲医院与其达成合作意向。
 
       2009年起,在新医改的大背景下,海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”,提高医保基金的监管能力,即加强医保对医疗服务行为的监管,直指开大处方、重复检查、滥用药品,甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题,急需改变粗放式管理模式,与海虹控股所能提供的业务不谋而合,为此得到了各地方医保部门的认可,从而成为医保推动医改进程的重要手段。
 
       海虹控股方面表示,截止到目前,其医保基金监管系统和应用模式(由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司,以下简称“中公网”执行),已在全国18个省的60多个地市的社保部门投入运行,包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等,覆盖医保人群4亿多。
 
       随着医保控费业务的发展,海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然,海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务,一场构架大健康平台的行动已悄然启动。
 
       2014年6月25日,海虹控股的公告显示,中公网与湛江市社会保险基金管理局(以下简称“湛江社保局”)正式签署了医疗保险健康服务委托框架协议。据协议,海虹控股作为第三方服务机构,提供七项服务。
 
       “湛江的七项协议内容,其实都超越了智能审核范畴。”广东湛江社保局一位有关人士表示。
 
       湛江协议中,除了医保智能审核,更重要的是将构建“个人健康基本信息”档案。
 
       有了个人健康档案,就等于找到“患者”个体,这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中,将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上,也形成双轮驱动,即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合,在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
 
       把个人健康医疗档案信息收集起来,为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录,并且对他们的健康进行管理和监督——海虹控股谋划中国版“蓝钮计划”的意图雏形显现出来。
 
       “湛江模式”介入OtoO医疗服务
 
       对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
 
       海虹控股下属公司中公网,开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后,又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。
 
       “当前医保部门最大命题就是支付压力。”广东湛江市社保局有关人士表示。
 
       为此,湛江社保部门也希望从医保智能审核出发,来提高医保“监管”医疗的能力。据21世纪经济报道记者获悉,湛江市医保智能审核系统从2013年上半年开始酝酿,今年三四月份在市属医院中试用调整,于今年5月份正式作为审核控费扣款依据上线使用。
 
       “我们是经过多年收集、整理国内外医(药)的信息,通过与权威、专业机构合作,形成了自有知识产权的临床知识库,有上百名医学、药学专业人员实时更新、持续完善临床知识库。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报道记者表示,并解释“临床知识库”包括:三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
 
       医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”,按照这些规则库织就的“大网”,使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
 
       事实上,湛江一直是医保模式创新的典型地区。2009年1月,湛江市开始新农合和城镇居民医保并轨运行,并把商业健康险与社保结合起来,该模式创新之举引发媒体争相报道。
 
       “单纯做审核浪费了,现在要充分挖掘临床知识库的潜能。”中公网负责人上官永强对21世纪经济报道记者表示,湛江市社保局对中公网建立的临床知识库有兴趣,提出“超前”想法,即把所有湛江参保人(大约700万人)作为委托服务对象委托给第三方,为参保人提供全程的就医服务。
 
       据21世纪经济报道获悉,中公网与湛江社保局签署的医保服务协议中,包含7大类:个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
 
       其中,建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点,也是未来湛江模式的关键点。
 
       “我们想做的是活档案、智能档案。”上官永强表示,通过第三方的服务,将打造湛江市医疗保险健康服务平台(简称“健康服务平台”),该平台将分散的数据连接起来,建设医保个人健康档案,并基于健康档案及其他的医保、医疗数据,充分挖掘数据内涵,变数据孤岛为动态更新准确应用的大数据集合。
 
       在个人健康档案,以及医保智能审核积累出的“临床知识库”与医疗资源库的基础上,湛江健康服务平台将对参保人就医辅助、转诊指导、异地就医指导等方面提供服务。
 
       “对患者的就诊指导,比如根据家族史或病史,提醒参保者的定期检查日期;根据系统里的医疗资源库,对参保者给出去哪家医院就诊的建议等。”上官永强解释,国家分级就诊没有强制性政策,但通过此种的服务方式可以引导参保者去基层医疗机构就诊,形成分级诊疗。
 
       此外,委托服务协议中,还包括异地就医结算与就诊指引。
 
       “参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内,这样可以按参保地标准来审核,实现实时报销结算。”上官永强称,医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核,提高了医保结算效率。
 
       “如果医保在临床知识大数据的基础上,能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义,意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示,这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论,即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规,而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。
 
       对海虹控股而言,如果湛江模式中的异地就医指引与结算搭建起来,那么相关产业链就充满了广阔空间,如异地医院就医预约、推送、就医指引服务业务(交通服务、陪护、康复)等。
 
       “通过委托授权,可以开始大规模的建立个人健康基础信息档案,同时结合医保审核业务,介入医疗服务过程。将医疗服务过程形成的数据与个人健康基础信息档案对接,形成动态、实时的、活的个人健康档案——个人智能健康档案。”一位不愿透露姓名的移动医疗观察人士如是评价海虹业务及湛江委托协议所带来的意义,即扫除了介入O to O医疗服务的屏障。
 
       布局大健康平台战略
 
       从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。
 
       事实上,在专家看来,医保智能审核提升医保监管能力,是具有制度层面意义的。
 
       “医保是建立医保基金,分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对21世纪经济报道记者分析称,一个完善的医疗保险制度要具备四个功能:
 
       第一是分担患者经济负担;第二是抑制医患道德风险,遏制过度医疗和欺诈基金;第三是引导医疗资源合理配置;第四是构建医疗服务药品的协议定价机制,提高医保基金的购买力。
 
       目前,医保制度基本实现了全面覆盖,即实现了第一个功能。“智能审核进医院,集合指导、服务、监督和信息采集与数据管理功能,可以服务于第二,三,四功能。”杨燕绥称。
 
       而湛江医保部门委托第三方机构搭建的医保健康服务平台,试图实现专家眼中的医保四个功能。也就是要重构两个秩序,即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”。
 
       “通过第三方就医就诊的指引服务,改变医疗资源未能合理应用的现状,引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称,希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆,配合第三方的就医就诊指引服务,利用智能化的大数据应用,引导参保人进行有序的就医就诊,即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。
 
       从医保控费向医疗全产业链服务过渡,从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程,而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。
 
       “从海虹大健康战略角度讲,医保控费仅是一个突破口,通过控费软件的推广,海虹已经与各地医保资金管理部门有了深度合作,如何进一步深化这种合作关系,在提高医保部门资金运用效率的同时,移植海虹大健康业务,已经成为目前亟需要考虑的问题。”对医疗信息化行业有深入研究的川财证券研究员赵永超分析称。
 
       从海虹控股日前推出的“新健康”官网和“新健康”移动端APP看出,其大健康战略正在谋篇布局。
 
       “新健康”网站上,海虹控股的大健康平台分为五大板块:预约就医、家庭配送、医保助手、寻医问药、特需服务。
 
       其中,预约就医板块细分为,初诊预约、复诊预约、转诊预约、出诊预约、会诊预约五个板块。
 
       显然,和国内其他想切入移动医疗健康的机构一样,海虹控股也想从“挂号”等预约就医层面进入患者就诊环节,从而挖掘其中的价值链。
 
       “国内医疗信息化建设主要是以‘金保工程’和‘区域医疗与医院信息化’进行的,两大系统都是以内部管理、信息共享为主要应用。而针对患者就诊环节的管理服务依然是空白。”一位医疗信息化专业人士分析,这种缺失导致的医疗资源未能充分合理利用。
 
       事实上,国内众多机构也都是以此缺失背景为切入点展开自身发展的。“好大夫”、“东软熙康”、“云医院”、“朗玛医疗”,甚至支付宝“未来医院”,其业务模式都是以引导患者就医服务来体现“平台”作用。
 
       “相比这些机构,海虹控股的优势在于其积累与沉淀了庞大的医保数据,并且有医保信息系统的接口。能够在医保与医疗之间嫁接服务链。”上述医疗信息化专业人士称。
 
       比如新健康网站上的“医保助手”版块中,就有“根据当地医保政策,协助会员办理转诊及异地就医等备案及相关手续”、“协助会员获取合作医疗机构的诊疗电子数据,并将相应的项目编码转换为参保地项目编码,同时给出审核意见,提高异地就医结算效率”等功能。
 
       打通患者、医疗、医保的信息流,在新的互联和移动端口搭建全新平台,海虹控股的大健康产业链充满了想象空间。
 
       如院外服务链:康复行为的监测、提醒、教育;延伸服务的复诊取药、配送等;非医疗服务:接送、救援、导诊等;辅助服务链:医院信息咨询、预约辅助咨询、复诊计划咨询、转诊计划咨询等等围绕“患者”(参保者)的健康管家产业链呈现在海虹控股的规划中。
 
       如果通过互联或移动端口的信息化闭环形成,海虹控股将转身为“平台”机构。在此平台上,接入穿戴设备商、结算支付商、健康服务商,甚至医疗健康社群圈子都是可能出现的商业价值链。
 
       中国版“蓝钮计划”
 
       基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。
 
       从医保控费业务到大健康平台战略,海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。
 
       显然,海虹控股大健康战略中,牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立,以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。
 
       在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上,湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称,使参保人真正参与到医保活动之中来。
 
       由于医保链条式的管理(即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务,参保人并不直接接触医保机构),医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权,导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。
 
       “通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务,保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权,使得参保人真正平等参与到医保活动之中,并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。
 
       所谓参保者知情权,比如包括:医疗服务和费用的知情,如某种疾病病种的诊疗方案,病理;再如,对诊疗方案中的药品给出解释与介绍,是不是开“大处方”,是不是“适应症”等给出说明;还有报销政策等。
 
       “这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示,医生应该解释清楚病理与方案,但有时候是没有足够的时间来解释,很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然,“我们的平台仅是指引或参考,不作为诊疗方案。”
 
       可以看到,海虹控股规划中,无论是湛江协议服务模式,还是互联和移动端的大健康平台,都是要把参保者(个人)纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权,则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。
 
这一行动已在美国成为一项国家行为,即“蓝色按钮(Blue Button)”计划。
 
       “蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作,旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录,并且对他们的健康进行管理和监督。
 
       “蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息,还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息,还可以从自己的病历中导出数据,系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。
 
       “这个运动的推动者是美国的MARKLE基金会。”作为国内互联网医疗创业公司人手一本的《颠覆医疗》的作序者、浙江数字医疗卫生技术研究院全科健康管理研究中心副主任郑杰对该计划有过深入研究。
 
       “整个运动起源于2010年,MARKLE基金会在纽约召开了主题为‘consumer engagement’的会议,这个会议上面有私营企业、非营利组织和政府,他们当时就认为‘被医疗服务者不仅是信息的接受者,而且是信息的贡献者,知识的创造者,也是健康计划的群策成员之一’。”郑杰对21世纪经济报道记者解释。
 
       据报道称,目前参与该项目的各类人员,包括政府官员、医护人员、药店工作者等共计约170万人,已有超过97.4万名用户下载了超过600万份文件。该项计划同时还得到联邦保险和医疗救助中心、国防部、印第安人卫生服务署、安泰保险公司、哈门那保险公司以及部分连锁零售药店在内的相关组织机构的大力支持与参与,他们共同为患者和对健康管理有需求者提供了便捷服务。
 
       “Blue Button网站下面这句话_a way to help you find your health data,这句话就把该计划说清楚了,即帮助消费者如何去拿到他的健康数据。”郑杰称, Blue Button 核心思想就是开放数据源,即健康数据透明化。目前,蓝钮计划已成为奥巴马推动政府信息数据公开的一部分。
 
       信息化推动医疗体系重构
 
       个人医疗健康大数据,对传统医疗带来颠覆性力量。
 
       在海虹控股构架大健康平台的背后,是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。
 
       从2009年启始的新一轮医改已实施了6年,体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有观点认为,医疗信息化或另一广义称谓,即互联、移动医疗将借助技术与大数据的力量,成为推动医改的重要支点。互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力,也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。
 
       互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。
 
       患者是整个互联网医疗服务链的核心,而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求,来构建产业链。
 
       其中,导诊环节是刚需,商业模式有扩展空间。在这个环节,病人需要知道自己应该去什么医院,到什么科室,找什么医生。
 
       对应此类需求,好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。
 
       尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收,但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念,即在此平台上,患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库,将成为可挖掘的富矿。
 
       对医疗健康大数据的挖掘,或能重构医疗体系。
 
       “新医改最难的两个核心是,一、如何让病人流向基层医疗机构;二、公立医院改革。这是决策层最关心的。”杨燕绥表示,让病人分流到基层医疗机构,现在有些地方的做法是,强行要求患者先去社区医疗机构,然后再转诊,社区医疗机构只开转诊单。
 
       “其实,这里面涉及到一个问题,即首诊医师的能力如何能强大?”杨燕绥分析称,卫生主管部门的思路是,让社区医师进修,提高个人能力。“但这种方式毕竟是有限的。如果有大数据信息技术支撑,能够让社区医师获得强大的信息资源库,以装备他的能力。由此能夯实分级医疗的基础。”
 
       此外,信息化+大数据的技术力量,还能增强医保基金管理部门的监管能力。
 
       “如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来,那以后就不用管什么大、小医院、公私医院,营利性医院与非营利性医院,都可以纳入报销范围。”杨燕绥称。
 
       除了调整现有医疗资源体系,围绕个人搜集起来的医疗健康大数据,还能对传统医疗带来颠覆性力量。
 
       比如,美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后,参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案,有效提升了个体的健康指标。市场也发挥了应有的力量,即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。
 
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