什么是“疾病相关诊断群”制度?

什么是疾病相关诊断群制度?它会对一般民众权益有什么实质的影响?对于医疗照护体系又会带来什么冲击?这些问题,是在推出一个新

什么是“疾病相关诊断群”制度?它会对一般民众权益有什么实质的影响?对于医疗照护体系又会带来什么冲击?这些问题,是在推出一个新的财务办法之际,我们不能忽视的面向。

     “疾病相关诊断群”最主要的用意,在于扭转过去全民健保“论量计酬”的给付办法。在“论量计酬”的架构下,医师、医院拼命地做各种检查、手术,在健保给付的项目中,“做得愈多,领得愈多”。这被认为是很主要的医疗浪费源头,然而民众的医疗品质却往往没有获得相对应的提升。
 

健保的新给付方式,改为以“疾病相关诊断群”来做为预先支付的方式,简单来说,即是同样一类的疾病,健保便是先给付相同的健保点值。以盲肠炎为例,不管医师开多少药、做多少检查、用多高明先进的手术方式,全部均一价。
 

当然,仔细来说,还分为轻症、一般、重症等,大略提供三个级距的给付方式。 这是1980年代,美国发明的给付方式,主要针对美国不断高涨的医疗支出,无论私人保险公司和政府的老人医疗照护保险,都想方计法要来控制费用。这种总价控管的做法,对医疗保险费用的控制确实取得了成果,因此开始大量输出到全球各地。如今,全球许多实施医疗社会保险的国家或地区几乎都采纳了“疾病相关诊断群”的给付方式,只是不同国家或地区有不同的疾病分类方式,所纳入的疾病范围也不相同。
 

“疾病相关诊断群”预先支付的给付方式,确实是控制健保费用的一大利器,不过也引发了威胁医疗品质的疑虑。在以价制量的架构下,这种给付方式缩短了病患住院的天数,也提高了患者在出院时病况的不稳定度。不过这在医疗保险专家的眼中,竟成了提高效率的解释:原本只要住院十天,现在七天就好。而且他们拿出数据告诉世人,死亡率没有比较高。
 

问题是,医疗品质绝对不是只有死亡率。“疾病相关诊断群”的给付方式最关键的地方,在于让第一线提供服务的医护人员成为成本控管的主要决策者。换句话说,医护人员在提供服务时,不仅要思考如何提供民众适当的医疗照护,也要开始对于服务的成本效益有精巧的盘算,这些对于医疗品质的伤害,将藏匿于医疗保险的统计数字底下。
 

给付就这么多,那医护人员怎么办?未来势必各医院会发展出“下有对策”的做法,精算出哪种病人才会赚到钱,而可以预估会赔钱的,那就转诊成为医疗人球;或者开发更多的自费项目,健保给付不够的,那就从病患身上拿吧。医疗人球、自费项目扩张,是这波给付制度变革不能忽视的可能效应。
 

健保的财务确实是重大的挑战,不管是“疾病相关诊断群”、或者接下来还会陆续推出的各种给付改革,在一味的成本控管的思维下,更须做好更为完善的配套,以免伤害医疗品质,那将让全民健保成果渐渐侵颓。
 

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