省级医保药品目录调整决策的四点考虑

国家医保药品目录出台后,各省面临着新一轮省级医保药品目录调整任务。由于国家规定各省调整权限为国家乙类药品数量的15%,而且包含调进、调出和使用范围调整,可以说,实际调整空间和余地并不是很大。

       虽然省级医保药品目录调整的空间不大,但也是一项重大社会政策调整,明确思路、原则和步骤极为必要。其中,注重药品的可得性,应该成为优先原则,过去基层实行国家基药政策时发生的、老百姓习惯使用的常用廉价药断档的现象应引以为戒。同时,文中提出的防止过度将国家新增限定范围重新调回、理顺基本医保与大病保险药品目录的关系、注重药品目录的社会政策属性、遴选专家要有相当数量等意见,都是省级医保药品目录调整中应该重点把握的原则。

       国家医保药品目录出台后,各省面临着新一轮省级医保药品目录调整任务。由于国家规定各省调整权限为国家乙类药品数量的15%,而且包含调进、调出和使用范围调整,可以说,实际调整空间和余地并不是很大。省级医保药品目录调整的主要矛盾是有限的药品调整空间和较大的药品调整需求之间的矛盾。如何解决好这个矛盾,是对各省医保部门政治智慧和专业智慧的重大考验。

       决策起点

       对于省级医保部门来说,省级医保药品目录调整需要考量因素:

       一是原各省医保药品目录的补缺需求,由于8年没有调整,许多临床上需要使用的药品都亟待列入;

       二是对药品医保限定范围的调整需求,这次国家医保药品目录调整按照选优的思路,对医保药品限定范围进行了系统、严谨的优化,提高保障精准度,但现代医学属于经验医学,各地各学派医学在临床技术和认识上有一定差异,这种地域性差异必然要求各省在新版国家药品目录基础上对限定范围进行本地化,以便适应当地医生临床实际需求;

       三是促进地方医药创新的经济需求,制药大省的地方性创新药品迫切需要支持,地方性创新药品往往具有市场规模小、全国认同度低的特点,不容易在全国药品目录调整时被重视,但从各省国民经济宏观角度来看确有支持必要。这三方面,正是患者、医生、药企对省级医保药品目录调整的新需求。

       决策逻辑

       个人认为,省级医保药品目录调整总思路要和国家保持一致,一以贯之坚持“补缺扩范围、选优提水平”。在面临数量有限的两难选择时,应该明确逻辑维度:第一维度是参保人员用药可及性;第二维度是医保目录药品经济性。

       首先,是要保证满足用药可及性,让老百姓有药可用;其次,是要尽量突出药品经济性,防止滥用,杜绝浪费。

       因此,在公共政策选择优先秩序上应该如下安排:第一步,考虑增补临床治疗必须、目录内没有替代品的独家药品;第二步,根据本地医生用药差异性,考虑增补本地医生和参保人员反响强烈的部分限定范围;第三步,在完成增补不可替代紧缺药品和部分限定范围之后,可考虑增补医生认同度高、价廉物美的药品,进一步拓展医生和患者临床用药选择广度。

       决策程序

       一是目录比对,理清本地目录和新版国家目录之间差异,搞清需要纳入不可替代药品范围和需要增加限定范围数量;

       二是学科排序,通过专家综合论证,用专家打分法,按照等分高低分配各个学科可调整药品指标;

       三是专家遴选,分学科形成医保药品遴选基础数据库,组织较大数量专家团队进行分学科遴选,每个学科增补药品数量不超过既定指标,按得分高低纳入目录;

       四是组织专家对新增补药品调整使用范围;

       五是通过专家论证,对本地确有必要重新调整的国家新增限定范围进行调整。

       决策要点

       一是防止过度将国家新增限定范围重新调回,国家对部分医保药品目录内用药增加限定范围主要都是过去实践证明容易滥用的情况,省级应予以坚持,这有利于提高整个医保药品目录的保障精准度,减少医保基金浪费,防止药品临床滥用。

       二是充分尊重临床专家意见,但要防止专家意见垄断(成为药企代言人),在形成遴选方案时,个别学科不能只有少数咨询专家说了算,要有不同声音;形成遴选方案的咨询专家不能参与具体遴选;遴选专家要保证相当数量,尽量对冲药企院外游说活动的影响力。

       三是要理顺基本医保药品和大病保险药品目录之间的关系,在大病保险制度建立之初,基于现实需要,部分省市将一些临床必需、价格较高的高值药品作为大病保险特殊药品,包括将一些价格较高的非专利药品也纳入了大病保险支付范围。未来,应逐步减少大病保险特殊药品中非专利药品数量和比例,更好实现基本医保和大病保险两个制度功能错位。待将来时机成熟,逐步将各省现有大病保险特殊药品目录并入基本医保药品目录,最终实现基本医保和大病保险制度纵向整合。

       四是要发挥医保目录调整对地方创新药企发展的推动作用,但要防止本末倒置,忽视医保药品目录社会政策属性,只将其解读为产业政策,背离了医保药品目录管理制度的初衷。医保药品目录调整不是资本市场的欢宴,毕竟药是拿来治病的,不是用来炒。
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