全市医疗保险将纳入分级管理范围

《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》(以下简称《办法》)将于今年7月1日起实施。届时,全市医疗保险统筹区内开展门

《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》(以下简称《办法》)将于今年7月1日起实施。届时,全市医疗保险统筹区内开展门诊及住院医疗服务的定点医疗机构将纳入分级管理范围。评级将与医疗费用等因素相挂钩,最终按4个等级实施管理。

 据了解,广州市人社部门主管定点医疗机构分级管理(以下简称“分级管理”)工作,分级管理具体事务由广州市医保经办机构负责。分级管理工作坚持日常考核和年度考核相结合原则。其中市医保经办机构重点监控无级别定点医疗机构医疗服务管理情况。

 根据等级评定结果,将定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。AAA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的15%,AA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的60%。不过,定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。

 根据规定,分级管理等级评定考核执行《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》规定的考核内容,具体包括:社会医疗保险医疗服务基础管理情况,占总分值18%;为参保人提供医疗服务情况,占总分值60%;信息系统建设及管理情况,占总分值12%;医疗费用控制情况,占总分值10%。

  等级评定结果将作为对定点医疗机构预拨周转金和医疗费用年终清算的参考指标。已评定等级的,医保经办机构按一定的比例给予预拨周转金;评定为AAA级的,在每年度清算时,按《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(以下简称《结算办法》)所规定的最高支付比例支付其定额内差额费用或超定额补偿费用。AAA级、AA级定点医疗机构优先开展医疗费结算新项目试点,优先将其作为异地就医合作的定点医疗机构。A级和无级别定点医疗机构不予开展医疗费结算新项目试点。

  不过,对于定点医疗机构评定等级,并非一评定终身,而是实施动态管理:年度评定考核评分低于其评定等级标准的,降至评分所对应的等级。

  根据规定,定点医疗机构被查实存在违规问题受到通报处理的,降低一个评定等级;受到暂停医疗服务协议处理的,降低至无级别;因违规被降低至无级别的,下一个评定周期原则上仍按无级别进行管理。此外,年度评定考核评分高于相应等级评定标准的,评定周期内不上调评定等级。

 评定标准怎么定?

  按照《广州市社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核项目与评分标准》,定点医疗机构分级

管理等级评定标准如下:

  (一)同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级:连续履行医疗服务协议满三年以上;评审得分达到950分以上;按得分从高到低顺序选取,排名不超过全部参评定点医疗机构总数15%。

  (二)同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级:评审得分在800分以上;按得分从高到低顺序选取,排名不超过全部参评定点医疗机构总数60%。

  (三)不符合本条第(一)、(二)项条件,但评审得分在600分以上的定点医疗机构评为A级。

  (四)评审得分不足600分的定点医疗机构评为无级别。

  (五)定点医疗机构未按要求申请的,直接定为无级别。
 

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