5地医保调查:跨省结算,究竟卡在哪儿?

近日,人社部印发通知,要求加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算,确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,2017年底,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

       最近,重庆63岁的熊阿姨在成都市第二人民医院办理了出院手续。前不久,她因突发性风湿性心脏病入院,住院期间,产生费用约1.27万元。受益于四川、重庆间异地就医即时结算新政,熊阿姨无需从成都带上一堆单据和发票回重庆报销了。此次在成都住院治疗,重庆医保替熊阿姨支付了近1.05万元,而她本人只付了不到2200元医药费。


       近日,人社部印发通知,要求加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算,确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,2017年底,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

       目前,部分省份已实现省内就医即时结算,但总体上看,全国跨省异地就医结算仍存在不少困难。跨省异地就医报销究竟卡在哪儿?各地医保异地结算推行得如何?近日,人民网记者在江苏、安徽、福建、河南、湖北等省份进行了调查。

       27省区市已实现省内异地就医直接结算 积极尝试跨省结算

       安徽的胡大妈退休后来到南京与儿子一同居住,隔壁邻居张大妈则来自江苏省内的连云港,两位老人常常一起聊天。谈到看病报销的问题,二者的心情可不太一样。胡大妈每年都要把看病的票据积攒下来,一次性回安徽老家报销,很是麻烦;而张大妈每次看病时只要出示社保卡,就能实时结算了。

       张大妈的方便得益于江苏对省内异地就医结算的探索。2009年,江苏在国内先行开展了异地就医结算服务。据江苏省医保中心副主任张蔚介绍,截至目前,79个统筹地区中已有65个地区实现省内异地就医联网结算,906家医疗机构开通江苏省平台联网结算业务。

       而在不久的将来,胡大妈也有望通过这种便利的方式就医,记者了解到,江苏的跨省异地就医联网结算系统建设标准正在拟定中。

       据统计,目前全国已有30省区市实现了省内异地就医联网,其中27个省区市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算。

       2010年底,完成了安徽省内异地就医即时结算,对照全国制定的2016年底全面实现省内异地就医结算的工作目标,安徽省提前了6年完成。

       2014年底,湖北也实现了省内所有统筹地区异地就医联网结算。

       河南则被列入全国首批跨省异地就医持卡结算试点省份,9月底前将完成与人社部国家级平台对接,届时将率先在全国实现跨省异地就医即时结算。

       福建省目前也已经实现医疗保险全省联网,参保人员在省内异地就医,通过登记备案后,可以在省内选择定点医疗机构和零售药店直接刷卡就医。

       此外,从2013年初开始,部分省区市还积极开展了跨省异地就医结算工作,签订了异地就医合作意向与实施协议。比如,四川与重庆、新疆、云南等地已开通了异地就医联网结算,下半年还将开通与海南省的跨省联网即时结算;广西已与海南、云南实现跨省异地就医直接结算,年内有望实现与贵州及东北三省的“全覆盖”……

       各地加紧改造省级医保结算系统 专家建议建“周转金”制度

       根据规划,医保异地结算制度迈出了实质性的一步,有了明确的推进时间表。然而,记者在各地采访中了解到,虽然各地都在积极尝试医保跨省就医结算,但推进难度的确不小。

       多位业内人士介绍,异地就医联网结算实现“全国漫游”的最大难点,主要在于各地医保结算标准不同,而这就需要各地建立自己的省级结算中心。

       由于各地经济发展水平不同,各省区市医保报销比例差异大,医保用药目录也不同。拿江苏来说,目前,省内异地就医按参保地待遇结算,如泰州医保患者到南京看病,刷卡时自动按照泰州的医保待遇标准进行报销。

       跨省异地就医结算则更为复杂。各个省的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以及待遇政策等都不一样。按照国家规定,各省在国家基本医疗保险药品目录基础上,对乙类药品有15%的自主调整权。

       “主要是卡在服务系统建设上。”湖北省医疗保险管理局有关负责人表示,实现跨省异地医保结算,最大的难点是在于医疗费用信息标准化的传输,跨省医保结算需要搭建国家级的平台,将全国医保信息统一汇总交换。

       目前,还有省份尚未成立省级结算中心,仍以统筹地区为单位与医疗机构结算。开展跨省就医结报后,将面临一家医院与全国2000多个统筹地区直接结算的局面,资金结算成本高,也给医疗服务监管带来了很大压力。

       跨省异地就医结算实现后,医疗资源丰富的大城市如北京、上海的结算中心无疑将承担更多异地就医服务和结算任务,为外地人员垫付大量资金。因此,这些地区短期的医保基金支付压力将加大。

       “我们必须建立严格的分级诊疗制度,严格的按照分级诊疗制度规定进行控制。转出医疗机构要加强把控,经过审批达到转出标准才能转院。否则,看病难、看病贵的问题会进一步加剧。”湖北省医疗保险管理局有关负责人表示。

       此外,还有专家建议,为确保跨省异地就医结算的良性运行,设立国家或省级层面的周转金制度势在必行。“如果有了周转金,就可以先支付给医院,再进行审核结算,从而缓解医院垫付的压力。”江苏省医保中心副主任张蔚表示。

       据悉,人社部目前正加快国家级异地就医结算系统的建设,省级之间医保信息系统也将联网改造。
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