按病种付费升级:“独家”重临床证据,非“独家”拼价格

在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。10月8日,浙江省人社厅就《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点》征求意见。

       在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大。10月8日,浙江省人社厅就《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点》征求意见。

 
       浙江拟选择二级以上医疗机构试点,并编制118个病种供参考。记者注意到,该目录与国家公布的104个病种目录有86个病种重合,而宁波2015年公布的目录中也有46个病种录入。依顶层设计,今年底城市公立医院改革试点地区均不得少于100个病种开展按病种收费。不难推测,多元复合式医保支付方式改革正在走向纵深。
 
       人社部最新消息显示,同步酝酿改革的还有医保目录调整和城乡医保整合。“按病种付费是总额打包制的计算方案,这意味着除药品费用外,耗材、检查、手术、床位等费用变成了药品的竞争者,辅助用药、非治疗性药物将大受影响。”先声药业营销副总裁田家伦如是说。
 
       注重临床路径
 
       在发达国家,复合式付费体系已相当成熟。由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制,医疗费用和医保资金支出呈高速增长态势,按病种付费改革试点已满5年,控费思路成为日后常态。
 
       田家伦称:“按病种付费的目的在于加强医保费用管控、确保医保资金安全,怎么平衡是个考题。”他坦言,按病种付费的基础依然是临床路径,进入临床路径是运作医院终端的关键。
 
       2011年起已有不少省份开始试点。福建三明更是开展了住院费用全部按病种付费的探索,这必然会带来治疗方案调整,引起联动效应。田家伦直言:“这类疾病的治疗将更看重临床疗效,偏好药物经济学价值高的产品,医生的处方行为会更注重循证医学证据。对药厂来说,竞争会更激烈。除同类竞品外,在总额可控的目标下,医院会选择性价比更高的药品,准入门槛更高;二是有些企业会迎合降价挤进目录,这样独家品种需重点考虑收集临床证据,而非独家品种则因厂家众多而需要重点拼价格。”
 
       此外,医保支付方式改革和药占比、分级诊疗等政策协同引起的蝴蝶效应也值得关注。国内某大型药企人士刘谦告诉《医药经济报》记者:“市场化的运作思路将使控费力度愈来愈严苛。”
 
       在刘谦看来,医药行业格局体系暗流涌动,辅助用药等靠高额临床营销拉动销量的产品市场将会萎缩。这种立体式的控费方案绝非简单的进医保目录就万事大吉,药品本身的属性会加强。“企业要调整产品结构及产品策略,瞄准高性价比及疗效独特的品种。如不少中药品种因为功能主治模糊,在临床路径的治疗方案中就会面临挑战,企业更需专业化的精准推广。”
 
       从实践层面来看,鉴于医保基金面临越来越大的可持续性压力,临床路径管理还会影响原有的必检项目,商业公司PBM、GPO等新模式或成趋势。
 
       政策协同待考
 
       按照规划,医保支付要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组付费,促进资源的合理配置。
 
       专家称:“选择临床路径规范、治疗效果明确的疾病,开展按病种付费,可以减少医院和医保部门的协调,但同一疾病的复杂程度不一样,诊治过程也有较大的个体差异,医院既要确保医疗质量,又要考虑费用。”
 
       由此延伸出来的问题是:按病种付费怎么定价?2015年宁波公布首批试点病种40个,其医保付费定额标准是按前3年实际均次诊疗费用结合公立医院改革政策因素,结合专家组意见最终确定。
 
       长期从事卫生政策研究工作的资深人士王宏志此前对记者谈到:“现在政策层面夹杂着大量过程管控的内容,如限用等不仅管理成本增加,还会影响控费效果。目前措施已比较全面,但不同政策间的协同性不够,甚至还有冲突。”
 
       实践中就出现了问题,比如按人头付费等支付方式的激励约束原则类似包干制,通过“费用包干、结余留用”来激励医院主动节约费用,但目前取消药品加成等措施,让节约与医院利益无关;再比如医保改革是“结果导向”的目标管理方式,让医院有主动节约成本的积极性,无需对每个过程严加管控。因而王宏志称,实施总额预付,医院降低药品采购价的动力会增加。
 
       如今医院的药品收入项转为成本项,“宁波已先行先试,浙江初选118个病种风险不大。站在医保的角度,总额可控,管理简单。而对医院来说,由于缺乏精细化管理的能力和积极性,普遍采取了把总额指标分解到科室,甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标,医保、医院、医生和患者的利益博弈会更激烈。”田家伦说。
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