国外医疗管理如何突破三重门?

由疾病保险向医疗保险转变,由医疗保险向健康保险转变,由健康保险向健康管理转变,国外医疗管理是如何突破这三重门的?

       世界各国医疗改革的最终目标是为了实现医疗保险制度的“三个转变”:由疾病保险向医疗保险转变,由医疗保险向健康保险转变,由健康保险向健康管理转变。因此,健康保险的最高境界应该是推进健康管理,提升健康水平,享受健康服务。使那些没有得到健康保险保障的人能够得到健康保险保障;使那些已经得到健康保险保障的人尽量地不生病或少生病;使那些一旦生病的人能够尽快地得到健康保险服务。


       因此,包括美国、欧洲等在内的发达国家和地区一直以来都十分重视健康管理和管理式医疗的发展,积累了很多成功经验。

       一、何谓 “管理式医疗”

       管理式医疗(Managed Care Organizations)是一般管理原理的一种实践形式,至少包含医疗服务提供与购买的部分整合,是与选定的服务提供方的合约,旨在对医疗服务质量和价格进行有效管理。

       管理式医疗与传统医疗的区别主要体现在三个方面:一是管理工具;二是筹资与服务提供的关系;三是是否拥有对服务供方的选择权。

       二、美国管理式医疗发展历史

       美国管理式医疗起源于1910年,产生的根源是供方保证其收入来源的动机,而不是消费者寻求保障或企业家建立企业的需求。最初的模式包括两种,一种是健康维护组织(HMO)的前身——预付式团体诊疗(Prepaid Medical Group Practices),实行按人头预付费,并依靠自有设备和医务人员提供服务,实现了筹资和服务功能合一。另一种为早期的蓝十字和蓝盾计划,由合约医生和医院提供服务。

       二战导致美国劳动力供给紧张,催生了1942年的稳定法案(Stabilization Act),法案对工资和价格进行管制,但是允许企业通过提供包括健康保障在内的员工福利进行合理避税。企业吸引和留住优秀员工的需求以及保险的税收优惠共同促进了商业健康保险以及蓝十字和蓝盾的发展。管理式医疗在此阶段发展比较缓慢,供方力量相对较强,其主导的独立执业协会(independent practice association,IPA)就是在这一阶段产生的。

       进入20世纪60年代中期以后,美国开始建立Medicare和Medicaid等社会医疗保险制度,医疗费用也开始快速上涨,第三方付费被认为是重要诱因。一直到70年代中期,管理式医疗在筹资和服务提供中发挥的作用都十分有限。

       尼克松总统在1973年颁布健康维护组织法(Health Maintenance Organizations Act,HMOs Act),促成了HMOs的快速发展。在70年代到80年代期间,HMOs开始取代传统的医疗费用保险,促成了优先提供组织(Preferred Provider Organizations,PPOs)的产生和发展,并对诊疗模式和传统的医疗费用保险产生了深刻影响。

       进入80年代中期以后,管理式医疗进一步快速发展,并进入兼并重组时期,市场集中度不断提高,一些新的产品形式如服务点计划(the point-of-service plan,POS)也开始出现。与此相伴的是供方的兼并重组,很多地区的医院和医生开始合作组成“医联体”(integrated delivery systems,IDSs)。但是,由于组织结构碎片化、信息系统不足、管理者缺少经验、缺乏资本等原因,供方兼并重组效果并不乐观。

       新旧世纪交替之际,大量反对管理式医疗的言论开始出现。原因是,美国人希望管理式医疗可以降低医疗费用上涨速度,但是却被其实现方式激怒了,因为管理式医疗是医疗领域中唯一“说不”的一员。一方面,患者的就医自由受到了极大约束;另一方面,在管理式医疗快速发展过程中,诸多缺乏自律的做法导致公众丧失了信心,加上媒体的渲染性报道,管理式医疗陷入了十分被动的局面。政府在此阶段出台了一些患者保护法律,管理式医疗也开始做出一些改变和调整,如扩大服务网络范围,减少对服务利用的限制等。

       但是随后医疗支出又开始快速上涨,导致保费上涨,反过来使得无保险人数增加,有保险者的支出负担也上升了。这也是2000-2010年十年间的基本情况,HMOs和POS的市场份额开始缩水,成本上涨,保障人口减少。在此阶段,消费者导向的保险产品(Consumer-Driven Health Plans,CDHPs)开始出现。

       为了扩大保障范围,奥巴马于2010年实施了著名的奥巴马医改法案,伴随着法案的实施及经济社会条件的变迁,如信息技术的发展、职业经理人的帮衬、雄厚资金的支撑等,美国的医疗市场开始出现了一些变化。一方面,供方又开始扩张,但是这种合并导致供方垄断,限制了第三方的选择权,不利于整个市场的竞争。另一方面,供方消除中间人即保险方,拥有自己独立控制的保险计划的兴趣正日益高涨。并且,管理式医疗的服务网络开始呈缩小趋势。

       三、历史的真相

       从美国历程来看,管理式医疗的发展过程,是一个供方、需方、第三方竞争、博弈的过程,是一个组织结构不断变迁、产品不断更新的过程,并且都是围绕行医自由、就医自由、费用控制而来的。管理式医疗的要诀在于控制医疗费用快速上涨,其方式之一是提供预防服务。尽管企业家是以营利为目的来推行上述举措,但这也正契合历史发展趋势。那就是:推进健康管理,提升健康水平,享受健康服务。使那些没有得到健康保险保障的人能够得到健康保险保障;使那些已经得到健康保险保障的人尽量地不生病或少生病;使那些一旦生病的人能够尽快地得到健康保险服务。

       中国目前医改面临各方约束,止步不前。在这种改革僵局中,医疗体系、健康保险等可以积极尝试利用新技术、互联网实现弯道超车,加快改革进程。

       讨论环节

       C1:假设没有政府、没有政府管制,医疗行业其实是一个自发演进的过程。

       是一个患者、医生博弈的过程,在这个过程中,其实基本就是医保引入之后,在必须要有费用上限控制的情况下,双方都在寻找自己的边界。美国反映了这个过程,假设完全没有政府管制(当然多少都有),完全让供需双方自己去博弈,最终加上技术变革的过程,博弈出了很多管理式医疗的组织模式。

       C2:美国有很多关于守门人和open access的争论,HMOs其实就是守门人,而PPOs相对有更多的选择权,从目前发展趋势来看PPOs更有优势。

医疗的走向应当是增加患者主导权和选择权,这种选择不一定是一定要open access,而是在信息技术快速发展情况下,患者可以通过多种渠道减弱信息不对称,有更多的主导权。因为互联网医疗的出现,可以大大降低医疗市场各方的不对等性,增强竞争。

       C3:丰富多彩的管理式医疗组织模式可能只有在美国这种体制下才能出现和发展,在英国就很难实现。最终美国可能还是引领者,包括技术创新、付费方式等等。可能美国在很多方面并不是最好的,但技术总是最新的。

       C4:政府做事情要善于借助市场力量,一旦建立合适的激励机制,就可以借力做事。美国的预防性医疗(preventive care)有12项,所有提供医疗服务的机构、个人、保险公司,都必须提供这些预防服务,而且是免费的,但是他们都会主动做。中国12项公共卫生经费,是按人头、行政化的方式,安排专门的钱让专门的人做,而美国则是制度化的。
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