基层医疗:分级诊疗的第一道承重墙

8月19日,国家卫生计生委在其官网上发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》,确定在北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市进行分级诊疗试点,我国分级诊疗试点工作全面展开。

       8月19日,国家卫生计生委在其官网上发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》,确定在北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市进行分级诊疗试点,我国分级诊疗试点工作全面展开。


       日前,在国家卫生计生委就2015年深化医改工作进展和2016年深化医改重点工作任务举行的医改专题新闻发布会上,国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年强调,2016年医改工作总的考虑是坚持保基本、强基层、建机制、补短板、兜底限。坚持医疗、医保、医药联动改革,同时,着眼未来5年医改的整体部署,突出前瞻性。

       第一要务分级诊疗

       梁万年指出,构建分级诊疗新的就医秩序,是医改的一个非常重要的目标。今年推进分级诊疗工作将被放在更加突出的位置,因为在今年“两会”李克强总理所作的《政府工作报告》中也明确提出要求,要在70%左右的地市开展分级诊疗试点工作。现在医疗领域存在的一系列的弊端,其根源之一就是就医格局不合理。当然,导致就医格局不合理的原因是多方面的,既有体制问题、机制问题、资源配置结构和布局的问题,也有供方的问题、需方的理念问题,所以,构建分级诊疗制度,可谓牵一发而动全身。

       梁万年认为,构建分级诊疗,要基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。这当中面临着一系列问题需要解决:在基层首诊中,老百姓愿意不愿意去?基层能不能接得住?双向转诊中,现在从下对上转不难,但从上怎么转下来?大医院愿意不愿意放?放下去对大医院有何好处?要真正做到急慢分治,该住院的住院,不该住院的在门诊处理,其中一些制度如何变化?而上下联动中则存在一个机制问题,上面有没有动力与下面联动?

       梁万年表示,今年我国将通过发力医联体建设和家庭医生签约,落实分级诊疗。通过医联体建设,把大医院的优质资源真正下沉到基层,达到强基层的目的,让老百姓放心去基层医疗机构看病。大医院和基层医疗机构形成利益共同体、责任共同体。对此,政府相关部门将出台规范性文件,鼓励各地真正把医联体做实,做成利益共同体、责任共同体、发展共同体。

       与此同时,还要实行家庭医生签约。基层首诊就是要对健康责任实行连续性的、责任式的管理。现在医患关系是短暂的关系,是以疾病为中心的关系。实际上,真正整合型的医疗卫生体系的国际改革趋势,就是要变短暂关系为连续性的、责任制的关系,家庭医生签约可以实现这一目标。

       分级诊疗强基层为本

       诺华集团大中国区主席尹旭东告诉记者,近年来,诺华在社区医疗服务方面做了一些调研后深深感到,只有基层医疗服务取得突破性发展,分级诊疗才能真正落地。具体来说,应从以下三大方面发力以提升基层医疗服务水平:

       一是解放医生生产力,盘活存量多看病。

       尹旭东认为,首先应明确常见病、多发病和慢性病诊疗是基层医生的首要任务,是医生核心价值的体现和百姓的主要需求。那么,如何确保医生有时间回归“看病”本职?一方面,行政工作部署需要以有助于诊疗和健康管理为出发点,并计算时间成本;另一方面,需加强护士队伍建设,强化助理护士制度,把医生从繁杂的行政工作中解放出来。目前,中国的医护比为1∶1.4,在社区卫生服务机构这一比例为1∶0.82,而英国的医护比则为1∶3.13。

       其次还需要改变现行利益分配模式,取消“收支两条线”制度,建立医疗收入结余激励机制。“收支两条线”制度要求社区卫生服务机构上缴所有收入,经政府卫生主管部门考核业绩后,拨付运营经费,这在一定程度上打击了社区卫生服务机构提供医疗服务的积极性。“收支两条线”是新医改样本“安徽模式”中的重要举措之一,而安徽省今年则已经全面取消此项制度,明确医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励等。

       最后是社区医疗应长远布局,发挥贴近居民优势,将“医养结合”和“长期医疗护理”融入家庭医生签约服务,帮助国家和百姓应对老龄化挑战。

       二是吸引高素质人才,提升质量看好病。

       尹旭东强调,拥有足量合格的人才是社区基层医疗机构能够看好病的关键。突破人才瓶颈,要先从收入水平这一影响社区医生工作行为的首要因素下手,提供符合社区医生劳动价值的薪酬。相关数据显示,2015年中国每万人口拥有1.38名全科医生,只达到世界卫生组织建议要求的1/4的水平;而在社区卫生服务机构,只有37%的医师拥有本科及以上学历。而英国全科医生则需要经过10年的医学培训。有针对北京社区医务人员的调查显示,离职人员中66.54%的人是因为薪酬低而离职的。因此对社区医务人员的薪酬政策应打破奖励性绩效工资比例限制,实行保底不封顶。浙江舟山采取对家庭医生予以不纳入绩效工资总额的每签约一名服务对象给予每月10元签约服务费的政策,这样既能调动家庭医生的工作积极性,又可提高其收入。

       要留住人、吸引人还需改革人才评价机制,明确医师晋升路径和职业前景。数据显示,2014年北京市社区卫生服务机构中,拥有副高以上职称的专业技术人员仅占6.2%,且其职称考核标准与实际工作脱离,晋升困难。近日,人社部发布的首个针对基层专业技术人才建设的综合性文件,在对基层医务人员技术评价机制上,突破了以论文、科研作为硬性要求的限制,明确可以用病例等替代。这一改革有望激励社区医生多看病、看好病。

       此外,还需要加紧落实医师“多点执业”甚至“自由执业”制度,以解社区医疗人才不足的燃眉之急,并加快完善和规范全科医生培训,储备人才。

       三是夯实诊疗标准化,诊疗分级不“降级”。

       尹旭东表示,在此方面首先要明确社区卫生服务机构的职能划分,让其与大医院建立分工协作机制,发挥协同效应。在目前医务人员不足、药房容量有限的状况下,社区卫生服务机构应重点看好高血压、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨关节病、慢阻肺等10种百姓在基层就诊最常见的病种,同时为诊断明确、病情稳定的慢性病和康复期患者,以及老年病、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复和护理服务。

       其次应规范和强化诊疗指南,并考核社区医生对指南的执行情况。借助大医院医生带教,提升社区规范诊疗的能力,最终实现诊疗标准化。

       最后应保证社区卫生服务机构药品的配备与大医院衔接,并对慢病管理用药推行长处方政策,保证患者用药的连续性和便利性。诺华对北京某个医联体的调查研究发现,虽然慢阻肺的治疗指南中针对不同的病情推荐了不同的单独或联合用药,但很多社区卫生服务中心只配备了沙丁胺醇一种药物。自2015年起,诺华支持北京某三甲医院和社区卫生服务中心探索慢性呼吸疾病的分级诊疗模式。通过配备肺功能仪、补充慢阻肺常用治疗药物、呼吸科专家出诊带教、对医护人员进行培训等提升了该社区卫生服务中心慢阻肺防治能力;通过制定慢阻肺分级诊疗技术方案,实现了该社区诊疗行为一致化、转诊行为标准化。
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