《关于进一步完善医疗保险的意见》政策解答

在大病保障方面,总的思路是健全和完善基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工医保大额医疗费救助、企业补充保险、医疗救助制度以及商业健康保险、社会慈善等多种保障制度相互衔接、联动保障的机制。

1、大病保障一直是医保管理中的难题,这次出台的《意见》对大病保障有哪些特殊规定? 
      
       在大病保障方面,总的思路是健全和完善基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工医保大额医疗费救助、企业补充保险、医疗救助制度以及商业健康保险、社会慈善等多种保障制度相互衔接、联动保障的机制。《意见》提出要深入实施城乡居民大病保险制度,参加居民基本医疗保险人员全部纳入大病保障范围,保险资金按照规定标准从居民基本医疗保险基金划拨筹集,同时坚持“政府主导、商业保险运作”原则向商业保险公司购买大病保险,保险公司按照政策规定和合同约定的范围、标准向参保人给付待遇。此项制度自2014年实施以来,累计为5.6万名大病患者减负3.37亿元,最高减负达到27.7万元,有效发挥了“兜底”保障的作用。《意见》明确要研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上,针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病,实行病种付费,通过谈判等方式,将特种药品纳入保障范围,建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余,托底保障重特大疾病患者,以减少家庭医疗费用负担。

       2、困难群众医疗保障是医保的一项重点任务,这次出台的《意见》有哪些专门的对策?

       按照精准扶贫、精准保障的要求,《意见》明确了专门针对困难群众医疗保障的四项举措:一是全额补助困难群体参保,重残、低保以及其他各类困难人员参加居民医保,个人不缴费,由政府全额补助。据测算,上述各类群体共涉及44.62万人,今年政府补助基金达到4.25亿元。 二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平,筹资标准由低档850元调整为中档1080元,住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人,增加政府补助0.47亿元。 三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村“五保”和城市“三无”人员,以及优抚对象,参加居民医保按高档1380元筹资,政府全额补助,并享受相应的医保待遇。共计9.6万人,每年补助1.33亿元。四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保,由单位缴费或政府补助参保。共有2400人,每年医疗费支出达到0.77亿元。

       3、医保报销是群众广为关注的,《意见》在起付线、封顶线、报销比例方面都有哪些新规定?

       《意见》对医保报销政策做出了较大的优化调整:一是扩大居民医保门诊报销范围。由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院,这样安排,可以进一步惠及参保人员,预计每年增加医保基金支出1亿元。二是调整职工和居民医保的门诊报销起付线。目前,全市职工医保门诊起付线为:在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元;居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定,参保人员门诊就医,医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的,转年起付标准分别降低100元、200元、300元,这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。按照2015年数据测算,预计每年增加门诊支出1.3亿元,惠及参保人员近百万人。三是调整职工医保住院报销起付线。目前,本市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元,第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定,在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的,次年患病住院时,第一次住院起付线降至500元,第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算,预计增加住院支出1.6亿元,惠及约15万人,人均减负1040元。该调整不仅有利于促进门诊减少不必要的医疗,并且加大对住院的保障力度。四是实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元),差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元),并逐年累加计算,只增不减。例如:参保职工当年发生门诊费用1000元,剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中,计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元,剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中,计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整,有利于缓解年底门诊突击购药问题,一定程度上也提高了大病保障水平。五是规范门诊药店报销比例。自2017年起,职工和居民医保在定点零售药店购药费用,报销比例分别确定为65%和50%。

       4、个人账户是群众关注的另一个话题,《意见》明确了哪些新的举措?

       目前,个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院(门诊特殊病)、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药,抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为,保障医保基金安全,优化职工医保个人账户管理:一是提升个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡,由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等,惠及405万人。二是提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院,年度内医疗费用超过5万元的,可申请将个人账户余额一次性提取,用于补偿个人负担的医疗费用。
 

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