站在医保目录调整的十字路口,我看到了三类优先进入的品种

为了适应医药科技发展和更高地保障参保人的待遇,人社部对药品目录实行定期调整。分别在2000年、2004年、2007年、2009年对药品目录进行过调整。现行药品目录是2009年版,收载了2196个品种。

       1999年国家开始建立城镇职工医疗保险制度,制定了第一版医保目录——2000年版。为了适应医药科技发展和更高地保障参保人的待遇,人社部对药品目录实行定期调整。分别在2000年、2004年、2007年、2009年对药品目录进行过调整。现行药品目录是2009年版,收载了2196个品种。


       现行目录使用已七年之久,在医患使用需求增加和生产企业创新药品不断产生的现实情况下,其覆盖不足已越来越被行业诟病。启动目录调整成为行业内不同利益方的共识,其呼声在近两年尤为强烈。

       政府官员也在表态,前年某论坛上工信部官员就表示“今明两年启动修改医保目录,目录将扩容”;就在上月底,目录调整执行部门人社部新闻发言人确认,医疗保险药品目录调整将作为今年的重点工作。目录调整大幕似乎已徐徐拉开。

       优先进入目录的品种:

       1、进入省级医保目录15个省份以上的药品,自动进入遴选目录;

       2、被收载入各类询证医学指南、临床治疗指南的药品纳入遴选目录;

       3、性价比是否具备优势(包含多竞品品种、国产自有自主知识产权品种、上市时间较长临床认可品种)。

       如果企业产品已然进入15省以上增补目录,那证明是临床必需且应用广泛,自动进入国家新一版医保目录。这样的药品也诞生于2011年前后各省调整目录之时。

       而之后获批的新品只能走后两条路。进入各种指南或性价比优势,在此基础上,专家仍将考量产品的疗效、临床必需性、安全性及性价比。

       扩容or调整

       2009版目录,西药产品种类从1031扩大到1164,数目提升12.9%;中药产品种类从823扩大到987,数目提升19.9%。如按此趋势,新版目录在数量上有较大扩容空间。

       但在医保资金吃紧,控费压力加大的情况下,按照以往比例增加目录数量无疑给医保基金带来较大压力。而且,业内也称2196个品种完全够用,故“有进有出”可能会成为新选择。之前就有传人社部研究OTC退出医保目录的可能。

       现行医保目录共有565种OTC药品,如将其移除,将给新药腾出巨大空间,这也是医保目录范围的“腾笼换鸟”。但移除OTC对行业的影响巨大,利益相关方不会坐视不理。

       只能说这是一种探索,可行性存疑。除此之外,出现不良反应或市场覆盖不足的药品也要关注“有进有出”可能。

       与基药衔接

       现行医保目录分为甲乙两类。甲类由国家制定,不得增减,医保基金全额支付;乙类可由地方进行15%的调整,医保基金根据当地情况按不同比例支付。基本药物出台后,国家要求将基本药物按照甲类药品全额支付。

       但各地执行情况参差不齐。有的地区按照国家规定纳入了医保,如重庆、上海等,大部分地区将基药纳入新农合目录全额支付。

       新版医保目录调整,预计将会把基药目录纳入甲类目录。之前未纳入医保目录的甲类的基药厂家可以笑了。

       支付标准与目录

       随着药品价格改革的落地,药品政府定价取消。药品支付标准的确定成为药品定价的重要一环。支付标准和目录是一一对应的关系。先出目录或先出标准都会存在错位或失漏的可能。而支付标准又关系着药品生产企业的生死。故支付标准和目录难产如此之久。

       最近,权威官方发言要启动目录制定工作。仅仅是启动,方案制定和专家抽选都是关键中的关键。我们的工作要瞄准靶心。
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