广东省实施“两票制” 医院要开查进货票据!

两票制——这个最早由广东提出来的医药流通体制改革构想究竟是什么?和我们有什么关系?为何在广东多次遭遇搁浅?

       2006年,医药改革两票制理念在广东诞生。然而,谁也没想到,在之后的10年中,这个构想竟一波三折。
 
       2007年起,广东推行统一网上限价竞价阳光采购;同年8月,实施方案初稿征求公众意见,却收到35家药企联名上书,呼吁取消或暂缓两票制。

 
       2008年,正当广东意欲正式实施两票制,质疑声纷至沓来;当年,阳光采购实施方案勉强将两票制以原则要求写进方案,并未强制要求执行。
 
       2013年,试图重启两票制,《广东省药品交易规则(试行)》征求意见,又因医药界不同声音而取消相关内容。
 
       2016年,广东在深化医改年度工作要点中,再次明确鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行两票制。
 
       两票制——这个最早由广东提出来的医药流通体制改革构想究竟是什么?和我们有什么关系?为何在广东多次遭遇搁浅?
 
       好处:有助缩短药品流通环节,并确保药品可及时追溯
 
       所谓“两票制”,即药品生产企业到流通企业开一次增值税发票,流通企业到医疗机构开一次增值税发票。用两票替代市场通行的“三票”“四票”,甚至“七票”“八票”,压减流通环节中间商的层层加价,实现降药价的效果。
 
       “2006年之后就没做药了。因为如果搞了两票制,我们这样的小代理商基本就没生存空间了。”赵先生做了多年的药品中间代理商,如今在广州转行做医疗器械生意。
 
       中间商担心利润空间收窄,这一定程度证明两票制可以削减中间流通费用,缓解药价虚高,这也是广东十年前首提两票制理念的初衷之一。“要降低药价,让老百姓受益,就要砍掉多余的中间环节,压缩附加成本。”原广东省卫生厅副厅长张寿生表示。
 
       赵先生承认,相比两票制,一贯通行的“N票制”会在药品“初卖”和“终买”间产生较大价差。比如,一种药企出厂价5元的左氧氟沙星,医院最终采购价大概10元。这5元价差里,会有多个中间商分食利润。
 
       据了解,当时,仅广东一省,药品经销公司就有2000多家。彼时,医药产品销售额是我国5倍的日本,药品经销公司只有160多家。而广东的经销商大多只开发票赚差价,却没有配送能力。
 
       2007年起,两票制出现在广东省统一网上限价竞价阳光采购方案中。药品从生产到配送,只需经过厂家——一级经销商——医院两个环节,且每个品种的一级经销商不得超过2个;市区外或边远地区可以有“三票”、二级经销商,但一级经销商配送的同一厂家品种,在同一地级市只能委托1—2个二级经销商。
        
       当年,两票制在部分药品中试行,也得到一些大药企的支持。按当时卫生部门的说法,药品平均降价达20%以上。广东康美药业相关负责人指出,两票制还有利于保证药品质量。流通环节过多,一旦在使用中出现不良反应,药品不能及时追溯。减少环节可以保证及时追溯,也就对药品质量提出了硬性要求。
 
       阻力:中小药企和经销商利益受影响,或导致配送和专业服务不足
 
       从2007年到2013年,三次尝试,三次折戟。一家江苏医药企业广东分公司的销售负责人告诉记者,实际上两票制在广东一直没有真正落地。
 
       对此,广东省卫计委解释,两票制一定程度上能降低药品价格,但也会影响药品生产企业及各级代理商的利益和地方税收等,这制约了两票制的推行。
 
       “大有大的难处!”这位江苏药企负责人感慨,广东是全国最大的医药市场,两票制提出早却执行缓慢,就是因为涉及利益范围太大。但是,记者调查发现,阻碍两票制在广东实施的因素相当复杂,远不止“利益”二字。
 
       一种观点认为,两票制对解决药价虚高和看病贵的作用有限。上述江苏药企负责人认为,在整个阳光采购中,药品最终卖到医院的零售价已经由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。有了“天花板价”,流通环节再多也与药价没太大关系。
 
       有人认为,这是错误理解。按阳光采购规定,药企参加招标时的报价就是经过转手、最后进医院的供货价。如果硬性减少流通环节,药企就会普遍降低招标时的报价。
 
       还有观点提出,两票制会影响偏远地区医疗机构的药物配送和用药。赵先生认为,目前省一级大型配送企业主要供给需求量较大的中心城市大医院;对需求量小、距离远的地方,大企业来配送并不划算。在这些大企业不愿或配送不到的地区,很多中小经销商和配送企业起着非常重要的补缺作用。
 
       记者发现,不少大药企对两票制没那么抵制,不同声音主要来自中小药企和经销商。
 
       在他们看来,当前药品经销环节存在价差不能简单理解为虚高,而是叠加了各种服务形成的附加值。“药品很特殊,不能快批配送了事,还要推广、培训。比如,有一种药在使用时必须慢慢注射。大经销商代理品种太多,专业性受损。如果推广人员没有交代到位,后果会很严重。”赵先生说。
 
       “由于终端采购的医疗机构过于分散,大经销商以一对多,很难完全照顾到。专业化分工合作是趋势,多层级代理也是市场自发形成的,工业企业与商业企业优势互补可以降低成本。”赵先生担忧,如果今后只有几个大经销商,短期内药价看起来压住了,长期看很可能因为垄断导致价格回升、服务下降。
 
       建议:票据、配送等监管需强化,具体措施渐进而为
 
       不管过去经历了什么,2016年医改,无论从国家层面还是广东省内,两票制改革都名列其中。
 
       4月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出,积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制,鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用,压缩中间环节,降低虚高价格。
 
       7月,《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》要求,全面推进公立医院药品集中采购,按国家部署稳步推进两票制,鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行,并稳步推进直接结算药品货款和配送费用。
 
       政策执行中需要注意什么呢?
 
       广东省卫计委表示,除了要全国一盘棋上下联动,监管强化是重点。
 
       一是加强票据管理,医疗机构在入库验收药品时,必须验明票、账、货三者一致,除验证流通企业的发票外,还需验证生产企业提供给流通企业的进货发票,有条件的地区可通过信息化手段验证;
 
       二是鼓励支持区域药品配送城乡一体化,打通乡村药品配送“最后一公里”;
 
       三是健全跨部门、跨区域监管联动,推动药品交易、税务监管、药品电子监管和诚信体系建设4个平台互联互通,实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认,加强监督。
 
       广州某三甲医院药学部负责人也认为,健全两票制有效运行机制,政府要监管到位。比如,有厂家报出不合理的低价参与药品投标,把其他厂家拉下水,中标后又不供货等。对这些行为,要制定监管措施及实施细则。
 
       部分医药业界人士认为,两票制的推行还不能“一刀切”,必须合理适时推进,渐进而为。
 
       事实上,一些医院和药企已经开始探索新的药品流通体制机制,比如在卫生计生部门看来更为先进的互联网直接结算等。
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