美国骗保事件频发 医疗监管漏洞暴露于众

佛罗里达州一个医疗欺诈团伙在过去14年间从美国两个最大的医疗保险项目“医疗保险”和“医疗照顾”中骗取资金超过10亿美元。这是美国有史以来最大规模的医疗欺诈案件,美国医疗系统监管漏洞再次引发舆论关注。

       据美国《纽约时报》7月22日报道称,佛罗里达州一个医疗欺诈团伙在过去14年间从美国两个最大的医疗保险项目“医疗保险”和“医疗照顾”中骗取资金超过10亿美元。这是美国有史以来最大规模的医疗欺诈案件,美国医疗系统监管漏洞再次引发舆论关注。


       这起医疗欺诈案并非孤例,今年6月底,美国司法部宣布,2016年该部起诉了涉嫌医疗保险欺诈的301名医疗机构管理者、医生等相关人员。2009年以来,已经查获骗保涉案金额超过299亿美元。有分析认为,要彻底解决问题,必须对医疗保险系统进行深层次改革。

       通过向医生行贿、给知情人付封口费等手段,向病人提供不必要和虚假的医疗服务,骗取巨额医疗保险资金。

       据报道,这个医疗欺诈团伙开设空壳公司,通过向医生行贿、给知情人付封口费等手段,向病人提供不必要和虚假的医疗服务,骗取巨额医疗保险资金。 

       迈阿密联邦检察机关已经对犯罪嫌疑人菲利普·艾斯弗梅思等3人提起公诉,菲利普在佛罗里达州等地拥有约30家医疗机构,其名下的医院除了骗取天价医疗费用外,还给老年患者注射麻醉剂,延长病人住院时间。
 
       联邦调查局迈阿密分部负责人乔治·皮罗称,这起案件给美国医疗系统造成的损失“远远超过10亿美元”,它从一个侧面揭示了美国医疗体系的诸多管理漏洞。美国司法部副部长、刑事局局长莱斯里·考德威尔称:“这是一起串通合作、互拿回扣、相互包庇的团伙案件,显示出犯罪嫌疑人盯上医疗保险这块肥肉之后,能够带来巨大的伤害和损失。”
 
       菲利普是一名惯犯,在2006年就曾因骗取医疗保险资金被罚款1540万美元,但在这之后,菲利普继续通过中间人、空壳公司等渠道策划、参与虚开医疗账单行为。这次如果罪名成立,他将面临终身监禁。但是菲利普的律师在一份声明中完全否认这些指控,坚称所属机构开出的处方都是“合法、合适”的。
 
       还有多名医生等被起诉,考德威尔称,案件正在进一步调查之中,未来可能会对更多涉案人进行起诉。在过去10年间,有2900人因骗取医疗保险资金被起诉。自2009年以来,司法部已经查获骗保涉案金额超过299亿美元。
 
       美国司法部部长林奇对此评论称:“今年针对医疗保险欺诈采取的大规模行动是想表明,医疗保险欺诈不是抽象的违规或轻微的违法,而是严重的犯罪行为。”林奇认为,这严重损害病人的利益,并消解了病人和医生之间的信任。
 
       美国司法部下属的“联邦医疗保险欺诈打击小组”是专门打击骗取医疗保险资金的执法力量,近年来,该小组破获的大案、要案涉案金额不断增加,参与执法行动的司法部官员丹尼尔·莱文森称:“很难准确估算医疗保险欺诈造成的损失,这对联邦医疗保险项目的稳定性造成重大威胁,也将上百万美国人的健康置于危险境地。”
 
       保险公司和医疗机构长期以来形成了“利益共同体”,导致医疗服务价格一路攀升,为违规套取医保提供了便利 

       据《华尔街日报》报道,现任和前任执法人员估计,美国医疗保险资金总量的10%被违规套取,2016年联邦预算中仅医疗保险一项的预算就达近6000亿美元,而所有医疗有关的开支超过1.1万亿美元,每年被套取的资金数额堪称天文数字。
 
       打击套取医保资金,美国面临的挑战不小。美国医疗服务程序多、价格虚高,感冒、发烧等看医生得向护士、医生、医院、药店等多方付费,动辄花费上千美元,像做手术这种复杂的治疗更是花费甚巨,除了医疗保险报销之外,自己还要付一大笔资金。
 
       医疗花费高,必须购买保险,最终多数医疗花费是由保险公司支付。保险公司和医疗机构长期以来形成了“利益共同体”,导致医疗服务价格一路攀升。巨额账单为违规套取医保资金提供了便利。
 
       现行医疗保险项目下,为病人提供医疗服务的有医生、护士、理疗师、康复机构、急诊等多个主体,每个月向医疗保险和医疗照顾中心申请加入的服务主体超过4.5万个,如此庞大的服务主体和如此多的服务项目,司法部等联邦部门没有能力进行监管全覆盖。医疗保险项目每天开具的账单超过450万份,系统自动审查功能不健全,人工审查远远不能满足需要,一些犯罪嫌疑人通过更换处方开具地点和时间,违规套取资金,造成审查难度加大。
 
       即使能够发现一些疑似医疗欺诈和套取医疗保险资金行为,相关部门也要通过复杂的申诉程序追缴套取的资金,而美国医师协会等利益集团在保护医生权益方面不遗余力,使得追缴程序复杂,难度加大。2005年以来,60多万起有争议的使用医疗资金案例中,只有26%的资金追缴成功,62%的案例中医生最后都赢得仲裁或审查。
 
       美国医疗保险项目监管存在漏洞,有的医生在被查处之后仍然拥有开具处方的权力。2011年联邦参议员奥林·哈奇和汤姆·科本向医疗保险和医疗照顾中心提交了一份被判医疗欺诈罪行的医生名单,名单上的34名医生被定罪后仍然留在医疗服务提供者的名单内,最终只有15人被移除出名单。
 
       随着医疗服务需求增加,美国联邦政府医疗保险系统不断扩张,但是由于两党意见对立,缺乏整体设计,致使医疗保险项目繁多,管理难度大、漏洞多,医疗欺诈和骗取医保资金案例层出不穷。要彻底解决问题,必须对医疗保险系统进行深层次改革,审视府院、两党关系,不管从哪个角度看,这都是美国当前难以做到的。 

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