鼓励社会资本办医喊得那么响,细则呢?咋落地?

6月初,广东卫计委低调发布了社会办医促进方案,但还是引起了业内关注。很多人惊呼,广东步子迈得真大。也有人认为,文件说得那么激动人心,但方案怎么落地还真不好说。结合广东当地的情况,我们决定深究一下这份文件的内涵。

       总体上来说,广东这次社会办医的文件非常有利于民营医院规模化、连锁化布局,也有利于医生集团的进一步探索。

       6月初,广东卫计委低调发布了社会办医促进方案,但还是引起了业内关注。很多人惊呼,广东步子迈得真大。也有人认为,文件说得那么激动人心,但方案怎么落地还真不好说。结合广东当地的情况,我们决定深究一下这份文件的内涵(有点烧脑,盆友们一定要耐心看)。


       1

       量化目标:力争到2018年,社会办医疗机构床位数和诊疗服务量均占总量30%左右。

       深究:如何理解30%这个目标?我们需要横向比较一下,广东、全国和广东省社会办医的典范——东莞的数据。

       2015年广东省民营医院床位占比16.2%,诊疗人次占比8.6%,机构数量占比为42%。

       2015年,全国民营医院床位占比16.8%,诊疗人次占比10.9%,机构数量占比48.5%。

       2013年,东莞民营医院床位占比24.72% ,诊疗人次占比27.8%,机构数量占比44.58%。

       由于地方卫生统计有所延迟,没有办法做到年份上的统一,但足够给我们一个参考。

       这些数据意味着,如果2018年民营医院床位数、诊疗服务量均占30%左右,广东省民营医院的服务能力将会超过东莞,增长几乎是原来的2~3倍。

       这意味着:一方面,未来社会办医的市场空间很大;另一方面,2~3倍跨越式增长,必定会遇到挑战。

       怎么让代表服务能力的床位数和诊疗人次的格局翻2~3倍?

       几个可能:首先是开放民营医院床位,鼓励民营医院规模化运营。其次是增加诊疗人次。怎么增加?最符合常理的,是患者用脚投票;但这需要时间,只能提高医院的内涵建设,至少从信任开始提高口碑和信任度,规范民营医院的行为,淘汰服务不合格的民营医院。另一面,那就有可能坑害患者、分解次数、虚假宣传,短期内提高就诊人次。

       量化目标:每千常住人口公立医疗机构床位超4张的地级以上市,原则上应统筹将增量空间主要留给社会办医疗机构。

       追问:这里我们最希望知道的是,民营医院的拓展空间到底有多大,规划合不合理。

       2015年,广东每千常住人口床位数4.02,高于2014年的3.78。

       2013年广东医疗资源主要分布在珠三角,每千人口床位为3.9。非珠三角地区的医疗资源相对缺乏,每千人口床位为3.1。

       2013年,东莞每千常住人口拥有床位数为3.09。

       从上面的数据看,广东省今后新建公立医院,可能会集中在非珠三角的地区。其余珠三角地区,公立医院还会有一定的优先权。

       虽然看上去优先增加民营医院数量,但还是带着强烈的计划性和公立优先性。

       为什么这么说?我们就以东莞为例子,东莞民营医院的数量和服务能力(床位和诊疗人次)都走在全国前列,而它的每千人口床位数量仅有3.09。如果按照增筹目标,东莞真的“不该给民营医院那么多空间”。但是,东莞对社会办医的支持力度并没有减弱,东莞优秀成绩已经说明,这种增加计划几乎没有市场道理。

       量化目标:对已有3家以上标准化管理连锁机构的,卫生计生部门可对其设置许可仅做形式审查,限时办结。

       深究:这个目标出现在“简化行政审批”这一项中。这也是能从诸多的非量化目标中,唯一看到可以明确执行的方式。

       这相当于告诉大家,目前已经有成熟连锁运营经验的医疗集团,优先获得了市场准入机会。这对于成熟医疗集团、连锁诊所来说,是非常大的好消息。我们在和部分连锁诊所的沟通时,他们也提到了类似的政策。

       但是,简化审批中也有很多目前不可操作、有待细化的项目。

       比如,文件提到:“申请人同时向卫生计生及中医药、公安、消防、民政、国土资源、环境保护、住房城乡建设、规划、商务、工商、食品药品监管、税务等部门申请办理相关手续。”

       这里面的问题在于,如何同时申请?如果一个人还不知道规划中是否有医疗用地、无法获得规划审批,如何同时申请民政、卫生、消防等等和医疗机构许可资质相关的资格呢?

       2

       非量化目标:优先支持社会力量举办非营利性医疗机构。

       鼓励社会力量举办康复医院、老年病医院、护理院和高端医疗服务机构,以及举办中医类专科医院和只提供传统中医药服务的中医门诊部、中医诊所,加快社会办中医类机构发展。

       除香港、澳门和台湾投资者外,其他境外投资者不得设置中医类医院。

       鼓励社会办医疗机构实行连锁、集团化经营。

       社会办医疗机构可自主选择设置医学检验、病理、医学影像、消毒供应等诊疗科目。

       深究:一方面有利好消息,一方面又能看到很多不合理的地方。

       如果我们结合前面提到的简化审批看,民营医院连锁经营、集团化经营,是实实在在鼓励的方向。

       其它方面,更多是困惑。比如:“优先举办非营利性机构”,这个原则喊了好多年,如何优先?在注册、土地划拨、税收、优惠、补贴等方面,如何更加有吸引力?(下面我们会提到税收,不过根据医院的反馈,这些税收都是已经很成熟的政策了。)

       又比如:“鼓励社会力量举办康复医院、老年病医院、护理院和高端医疗服务机构”。在瞬息万变的市场中,为什么民营机构就不能做大众医疗呢?

       此外,“境外投资者不能办中医类医院”,这个规定毫无道理,也看不到一个合理的理由。

       非量化目标:促进医务人员在不同类型、不同层级的医疗机构之间流动。鼓励医师到基层、边远山区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

       鼓励医疗机构建立全职和兼职聘用制度。允许医师在符合条件的药店按规定开办诊所。鼓励兼职执业医师开办诊所、中医馆、中医坐堂医诊所,鼓励兼职执业护士开办护理机构。鼓励成立医生集团等医疗人力资源管理机构。

       深究:在鼓励多点执业的范畴中,我们看到广东省对医生开办诊所的支持和鼓励,以及对医生集团的鼓励。但是,如何鼓励需要进一步落地。

       比如,“鼓励兼职医生开办诊所”。看上去很美,但一落地可能到处是坑。因为,如果医生把本来是公立医院的患者带到自己的诊所,这合理吗?法理问题有待探讨。大医院容忍吗?前阵子,北京同仁医院的两名大牌医生被处罚,虽然理由是诱导患者到多点执业的地方做手术,但根本原因还是触犯了医院利益。

       另外,如果允许医生在药店坐诊,或许这会有利于互联网医院、一分钟诊所的发展。但是文中提到的,“符合条件”的药店,是哪一类药店呢?

       最后,政策对医生集团的定义为“人力资源管理机构”,这样的“鼓励”也非常有局限性。传统来讲,医生集团是和个体执业一样的执业形态。虽然医生集团也有类似的人力资源管理机构,但这不是医生集团的典型代表。

       非量化目标:鼓励公立医疗机构为社会办医疗机构培养培训医务人员,开展技术交流合作。

       深究:现在,很多民营医院都会派驻自己的医生到公立医院进修,也会在医联体内进行互助交流,这条鼓励信息真心有点儿水。其他培训方式包括:托管(当然是顺便培训),合作举办培训基地。

       从政府的角度来说,如何鼓励公立培养民营医院的医生?是通过财政补助,撮合机会?

       非量化目标:促进大型医疗设备共建共享,探索以多种方式建立区域性检验检查中心,面向所有医疗机构开放。

       深究:为啥这么多年,我们国家区域检查检验中心还不能做到互联互通。最重要的原因之一是,如果使用了对方的检查结果,医院的检查收入就会减少。所以,如何促进检验检查共享?需要从根本入手。

       非量化目标:大型医用设备配置饱和的区域不允许包括公立医疗机构在内的所有医疗机构新增大型医用设备,鼓励各地通过各种方式整合现有大型医用设备资源,提高使用效率。

       在确保医疗安全和满足医疗核心功能的前提下,实现医学影像、医学检验等结果互认和医疗机构消毒供应中心(室)等资源共享。

       深究:这条政策非常有利于自由执业的医生做一个像“超市”一样的医生集团。医生共用设备、共同分担,自由执业;也有利于像罗湖医院集团那样,进行一体化管理。

       同时,公立医院也有可能完全改变经营思路,去中心化,把医院变成一个吸纳医生自由执业的大平台。

       但,如果要让公立医院和民营医院整合设备资源,几乎是不可能,因为大型医疗设备的成本很高。

       非量化目标:鼓励发展集医药、医疗、商业健康保险为一体的健康服务业集团。

       追问:“包含医药、医疗、商业健康险”的健康服务产业集团,可能是指管理式医疗组织HMO的发展,也可能是指单纯的集团收购。问题是,从老百姓的角度考虑,真正要鼓励的是哪一类呢?

       非量化目标:鼓励公私合作办医。在明确权责关系的前提下,允许公立医院通过品牌特许、购买服务等模式与社会力量合作办医,以及通过整体改制等方式盘活富余医疗资源;允许公立医院以公建民营、民办公助或医联体等形式与社会力量开展合作。鼓励具备医疗管理经验的社会力量探索通过医院管理集团等形式,参与公立医疗机构管理。

       深究:目前,公立医院通过托管和特许经营等方式进驻民营医院,已经成为普遍的方式,北京等一线城市都在尝试这种合作模式,典型的代表有安贞医院。这种合作模式在未来会成为潮流。

       此外,公立医院喊了好多年改制,但是人们看待改制的有色眼镜依然存在,而且由于院长等领导干部担心风险(比如怕国有资产流失),也会比较排斥这种方式。

       3

       最后,我们想用非常简单、朴实的例子来说说广东政策里的几个保障。

       保障目标:土地

       对利用存量建设用地举办社会办医疗机构,涉及划拨建设用地使用权出让(租赁)或转让的,允许在符合城乡规划的前提下,补缴土地出让金(租金),办理协议出让或租赁手续。

       对利用现有空房举办社会办医疗机构的,经当地政府有关部门审批后,可按规定调整房屋使用功能。

       根据建设规划的原则和要求,在已建成的住宅小区内增加社会办非营利性医疗机构建筑面积的,可不增收土地价款;后续调整为营利性医疗机构的,应补缴相应土地价款。

       深究:这里涉及到民营医院土地规范使用和保障的问题。

       我们举个例子就很好理解这段话了:A医院使用的土地是国家拨地(一般是医疗用地),但后来想把这片地改为商业用途,并且想卖掉它,就需要投资方补缴“土地出让金”。

       更改用途,可能会涉及到“土地性质”和“使用用途”的改变。比如,医疗用地改为商业用地,医养结合的医院用途改为其他用途。现实中,一些企业急功近利,就会先申请一个医养结合的医院,之后再做更改。如果是使用闲置的房屋,比如想用一个烂尾楼办医院,就可以申请调整房屋的使用功能。

       另外,将来,如果广东省某个住宅小区内没有医院,但后来有投资方想要建一个非营利性的医院,就不需要再缴纳土地价款。如果以后医院又想变成营利机构,还需要缴纳土地价款。

       保障目标:找钱

       鼓励各地通过设立健康产业投资基金等方式,为社会办医疗机构提供建设资金和贴息补助。鼓励社会办医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。支持符合条件的社会办营利性医疗机构上市融资或发行债券,等等。

       深究:这个事儿说起来真有点儿复杂,不一定能做成,但至少可以说明,广东今后医院找钱的渠道比过去多了。

       比如,A公司在广东投资建设了医院,以后它可以有几种方法拓宽自己的资金资源:

       第一,新建一个控股基金,向社会募集资金,之后再作为投资方,把钱投资给医院。这些基金可以是私募,也可以是捐赠非营利性的医疗基金。也可以搞医疗信托和医疗债券。

       第二,上市或者募集债券。

       第三,用股权融资或项目融资的方式,募集发展资金。

       第三,支持银行对医疗创业的小微贷款。

       第四,支持各地健康产业基金,为医院提供建设资金和贴息补助(当然,谁办就不知道了)。

       保障目标:财政

       将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构按规定纳入政府补助范围。在临床重点专科建设、人才培养等方面,执行与公立医疗机构同等补助政策。

       深究:财政对民营医院的补助,主要体现在公共卫生方面的补助。不仅广东在这样做,全国其他地区也在这样做。相当于政府购买基本医疗服务。

       一个民营医院想做基本医疗,主要是指13项公共卫生项目,这些业务可以纳入政府补助范围。目前的补助是,每个居民40~45块钱,广东个别地方已经达到了70块钱。

       另外,重点专科的财政补助方面,广东省的执行力度有多大还是需要观望的。

       就我们了解,我国很多省份的市级层面,公立医院和民营医院都获得了重点专科,但是民营医院就是没有补助。

       保障目标:税

       对符合规定的社会办非营利性医疗机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税;对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地,自其取得执业登记之日起,3年内免征房产税、城镇土地使用税。

       深究:广东社会办非营利性医疗机构土地可以免的税有:自用的房产和土地免征房产税、城镇土地使用税。营利性医疗机构自用的房产、土地,3年内免征房产税、城镇土地使用税。

       我们向其他地区3家民营医院了解后知道,现在的非营利性医院很早就已经执行了这些政策,在全国范围内是一个相当成熟的政策,并没有特别的增量。

       最后小结一下,广东社会办医的推进政策很大程度上借鉴了国办发〔2015〕45号文,并根据自己省份的实际情况,做了新的探索,但仍有很多想象空间。只是,过多的目标容易丢失方向;缺失细节,容易变成空中楼阁。期待更多细节出台和落地!

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