他山之石丨分级诊疗“一站式整合”的美国经验

我们在中国去做整合式健康服务,有两个基础,一个是分级诊疗必须推行,另外,在住院医规培的时候,一步到位,在规培的时候,让学生学习行为科学。

       整合式健康服务,是未来的趋势。所谓整合式健康服务,起源于“医疗之家”模式,后因这种模式的优势被推广,更名为“整合式健康服务”。这种模式的本质,是将行为科学管理整合至大内科中,为病人提供一站式整合医疗服务,免去病人接受心理、行为、精神干预需要背负的名誉压力、情绪压力、心理压力等。


       这种模式,在美国已推行20多年,尽管仍存在诸多不足,但逐渐成为主流。中国刚刚起步。

       整合式健康服务,中国是把心理咨询放到心身科,还没有到大内科,这也只是大医院才有的设置。

       美国推行这一模式的基础是已实行50多年的“分级诊疗”,并且得益于其全科医生、家庭医生的先行优势,成熟较早。但美国的代价是,需要同时配备行为健康医生与内科(全科)医生,人员配备需求大。

       中国要推行分级诊疗,也建议推行这一整合模式。尽管中国刚刚起步,但作为后发者,中国也拥有后发优势,便是在分级诊疗的同时推行这一模式,同时在住院医师规培的过程中,早早培养医生行为科学的医学知识,可以一举两得,省去后来配备行为健康医生的人力。

       美国经验

       整合式健康服务得前身是“医疗之家”。这种模式,历史上是在儿科发现实践的。儿童一来看病,家长也焦虑,就发现,把孩子和家长搁到一起服务,省得转诊。后来发现,儿科存在的这种现象,其它很多科也存在。很多人看内科,觉得这儿疼那儿疼,可能背后的真正原因是焦虑;可能记忆力不好,背后是失眠……如果做些行为健康干预,病人的失眠和疼痛就好了。这就是所谓的医疗之家的原型和基础,现在就叫整合式健康服务。整合是整合谁?就是把大内科和行为科学整合到一块儿。

       在美国的分级诊疗系统中,整合式健康服务服务最主要的舞台是基层,社区医疗中心最多。

       因为,美国的大医院基本上都提供专科服务,专科不用整合。

       美国能实践整合式健康服务,因为分级诊疗早都做完了。在美国是先有分级诊疗,后有医疗之家的模式,分级诊疗至少50年了。美国分成三级医院,最多的是一级医疗机构,而像芝加哥大学附属医院,哈佛大学附属医院这些是三级医院。美国70%的医生,工作都在社区里。普通的医疗服务一般放到社区。

       整合式健康服务,到了社区或者是家庭医生这一层,美国是怎么做的?美国社区的医疗中心,一般会在内科里配几个行为健康的医生。具体是根据医疗中心的大小而定,至少配一名。这样病人遇到睡不着觉、头疼等,这些慢性病,社区医疗中心就可以提供行为科学服务。

       在一级医疗层面,推整合式健康服务服务效果最好。因为它需要两种医生“搁”到一起,给患者提供一站式服务。比如,很多人因为睡不好觉、生气,跟别人吵架所以血压高,但天天吃高血压药也没办法。有内科医生跟我说,效果最好、转接最多的是胃病,怎么总是胃疼,做了胃镜,但没啥变化?其实是一点儿胃炎,原因是生气,所以给他行为科学管理,让他心情好,就不胃疼了,药也没给。

       有一组数据,如果医生把患者转诊给精神科,只有60%的病人愿意去;而如果整合到一起,在一个大科室里转接,96%的病人愿意接受行为干预、心理医疗。为什么?因为没有人喜欢面对自己需要接受精神治疗、心理治疗的情景,这种名誉上的压力,中美都一样。这也是为何,短程心理咨询,我们叫行为健康服务,不叫精神科,也不叫心理科的原因。整合之后,病人挂号挂的是大内科的号,这就解决了很多心理和情绪的压力、尴尬,病人的心理屏障消除。

       美国的经验证明,整合之后,医保费用总体减少了,医疗满意度也提升了。这套系统本身萌生自医疗系统内部,后来,美国政府观察这套系统有价值,就全国推广。

       美国政府的推广方式是利用报销这个经济杠杆。凡是做医疗之家的,就是一站式提供这种服务的,同样看一个病人,相同的时间,在政府办的保险中多报销20%。

       美国的医疗保险,美国政府的保险是体量最大的,保险公司是最多的,因而可以说政府是一家,私人保险是一家。

       政府带头去推广整合的模式,市场中的私营保险公司就跟进了。为什么跟进?表面看起来,每看一个人保险公司多支付钱了,保险公司应该赔,其实不是这样,保险公司发现提供整合式服务,病人看专家就少了,这样反而支付的钱更少了。比如说,病人都尽量看社区医生,不需要转来转去,一年下来,保险公司投资回报率高了,理赔率低了,政府省钱了,只是每一次看病的时候,多付了20%。对于医生来说,如果一个内科医生不做医疗之家,没有行为健康团队,每看一个病人可以挣100块钱的话,做医疗之家可以挣120,这样医生也就有动力了。所以政府推广是通过经济杠杆的作用,私人公司也跟进。

       中美比较

       尽管美国的整合已经有了20多年历程,但依然面临一个医疗模式转换的困难。

       现在最大的问题还是让内科医生知道并认可这一模式。因为,内科医生会想,为什么我要学行为科学?他会想,行为科学该干的活,为啥不一一交流转接给他们呢?

       一般一件事儿成熟都得需要二三十年,医疗之家的模式,现在在美国逐渐成熟了,变成主流了,但仍然存在地域差异。越大的城市,越是高校集中的地方越容易接受。比如需要在大内科里提供行为健康服务,那需要医院拿出三四间办公室。那内科生,在美国也是一样,第一个反应可能是说,内科拿出几个办公室给不是内科的人工作,为什么?这些人不治高血压,不治糖尿病,跑到我这儿来,为什么?对我有什么处?比如内科医生跟精神科医生在一起工作,这不是件容易的事儿,这不是彻底的观念的转变?
所以,起初都会面临着这样的选择,这种质疑,因为是要投入资源,雇佣人员的。所以美国推起来,也仍然有些地方不信,有的地方就觉得爱不释手。

       中国为什么没有做?很重要的一个原因是中国全科医生比较少,看躯体的病已经忙不过来了,所以碰到心理的这些问题,医生就愿意转走。另一个原因是,很多医生也没有经过行为科学的训练,其中行为科学里的部分是指短程心理咨询,就是内科医生经过IC化的训练,所以才能够起到整合式一站式服务的作用。

       中国现在开始做整合式健康服务了。就是内科医生也开始听心理学培训了。为什么不能说像原来那样,内科看内科疾病、心理科看心理疾病、精神科看精神疾病?原来的模式不好吗?原来的模式有一个问题在于,医生将需要心理干预的病人转往精神科、心理科,病人不愿意去,病人会想:我来找你看糖尿病,我不想吃药,不想打针,你却给我转精神科,为什么?

       但是,当这种干预变成“上门服务”,变成整合式团队提供整合式服务,这就对了。我们所说的整合式服务,其实是多学科一起给患者进行一站式服务,这是第一点要做的。

       第二点不一样在哪儿?美国搞分级诊疗也已经50多年了,已经落实得相当不错。现在全美都是分级诊疗,小病小灾到社区医院看,到社区服务中心看,而咱们是小病小问题都跑到大医院,所以大医院就变成了看病难。为什么会看病难?除了不按分级诊疗得逻辑走,还有小病不重视,变成大病,病情复杂,同时还有各种合并症,当然就看病贵了,看病难了。

       中国现在提倡分级诊疗,但是实际落地率并不高,可能近期能达50%就了不得了,而在美国100%的大家都先看基础医疗医生,primary care physician。所以分级诊疗咱们要搞,整合式健康服务分级诊疗咱们要搞。因此,基层社区分级诊疗,需要全科化,全科医生IC化,或者叫全科医生整合式健康服务,其中整合式健康服务的一部分就需要学短程心理咨询。

       现在提倡的是整合,这是一个趋势,整合的原因是一站式、高效率;另外,一个人得病往往又有心理压力,又有生理因素。

       现在,我认为中国推行这一模式最大的困难有两点。第一点,大家都不知道这概念怎么回事儿,为什么身心整合。第二点,分级诊疗要进行。因为没有分级诊疗,基层就没有这些病人。因为在大医院,本来都是分科的,精神科就在这附近,病人会想我为啥不看呢?但小医院有个问题,它没有精神科,没有这些资源,所以如果有一个行为健康的专家在旁边帮他看,他就不用上精神病院了。

       中国的后发优势

       我们再看中国,一方面,这个理念中国引进的比较晚。而另一方面,整合式健康服务重在基层,美国分级诊疗、全科医生培养较早,行为科学也发展较早。因而,中国在这两个方面都建议加强。中国作为“后起之秀”,反而有后发优势。在目前落后的时候,同时引进,就显得快。

       美国的历史中,分级诊疗是基础,得把病人都分流到社区,社区有行为科学管理的需求,再发明整合式健康服务,对咱们中国人来说就可以一起做,分级诊疗的时候配上整合式服务,训练全科医生,让他在学校的时候就学行为健康科学。这样,毕业的时候不用配行为科学的医生。美国为什么要这样配?就是因为它已经有了这个市场需求,它的分级诊疗已经做完了,还是满足不了需求,再配一些行为健康的专家,中国可以更简单,都是一站式解决。

       所以,最好的方式就是,让全科医生自身变成行为科学医生,因为病人需要的是这两种服务,但服务是一个人提供,还是两个人提供,患者不介意。

       假如我给中国政府提建议,我会建议一定抓住每年大学毕业生的住院医师规培阶段。

       我们在中国去做整合式健康服务,有两个基础,一个是分级诊疗必须推行,另外,在住院医规培的时候,一步到位,在规培的时候,让学生学习行为科学。

       中国可以直接从大学开始,从住院医的培训开始,从全科医生住院医培训开始,大学也可以讲这门课。最关键的是,在住院医规培的阶段介入,把好关,培养出合格医生。这就是中国的后发优势。直接从早期去培养,这样医生本身是内科医生,但也掌握行为科学,这样在行医的时候,就可以直接处理行为科学管理了,否则,如果医生只是内科医生,那还得给他配行为健康的专家。而中国没有那么多精神科医生,只有两万五千人,无论怎么配,都不够。

       但是,这种培训一定要通过系统。全科医生在他做住院医生的时候就培训。学行为科学之前,必须先学内科。得有分级诊疗才有整合式健康服务的需要,基层最需要。另外,住院医生培训过程建议加这个内容,让医生先从理论上至少知道这一模式的价值,就不反感了。

       有些人有这样的疑虑,如果整合了,谁主导谁?是否存在竞争?其实并不存在这种问题。在美国,医保一般病人一天看一个病,医生只能收一次钱。比如,看胃疼,这是一次收费,转接给行为健康医生,医生看的是心理因素对这个胃的影响,比如说看到的是焦虑症,那么收的就是焦虑症的钱,而这两个美国医保都报销,所以不存在抢夺病人资源的问题。

       另外,在团队组建的过程中,也会尽量避免团队内竞争。一般一个团队不能都是内科医生,也不能都是全科,但五个名额都叫PCP,儿童的PCP就叫儿科医生,成人的PCP就是基础医疗医生。

       回顾历史,美国的推行是高层推动,用经济杠杆,美国没有行政命令,中国要推行起来肯定比美国快,是因为它可以由高层政府用行政手段去做。
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