连锁诊所的法律架构与商业运营

大城市尤其是几个特大城市几乎垄断了疾病诊疗的绝大部分优质资源,而离居民最近的社区医院、二级医院几乎空心化,既缺乏处理重大疾病的基本能力,又缺乏有效、迅速的转诊体制,无数的病人不是通过有效的转诊体制而是自发的聚集在大城市的大医院,负荷已接近崩溃。

       一、背景分析

       分级诊疗是国家医改提出的大战略,大方向。因应“分级诊疗”这一概念,各医生集团、互联网医疗公司等也纷纷提出自己的分级诊疗计划,力图与国家合拍,强调组建医生集团、互联网医疗公司可以将大城市、大医院的优质医疗资源分流、下沉,可以帮助国家建立分级诊疗体系。更有众多资本与人才将目光盯在诊所,认为建立遍布于城乡的各类全科、专科诊所才是分级诊疗的基石,才是破解目前由社区卫生中心、二级医院(镇、县医院)、三级医院(市、省级医院)组成的倒金字塔形、不稳定医疗体系的根本。何谓倒金字塔形、不稳定的医疗体系?大城市尤其是几个特大城市几乎垄断了疾病诊疗的绝大部分优质资源,而离居民最近的社区医院、二级医院几乎空心化,既缺乏处理重大疾病的基本能力,又缺乏有效、迅速的转诊体制,无数的病人不是通过有效的转诊体制而是自发的聚集在大城市的大医院,负荷已接近崩溃。

       在我看来,遍布于城乡的各类诊所确是将来国家医改成功后最壮丽的景象,也是分级诊疗落到实处的真正标志。但是,我也必须严肃指出,分级诊疗不是国家的一纸行政命令就能完成的,而是医生执业自由、医疗资源按照市场原则、病人需求而自觉分布的结果。因此,对于诊所运营者、诊所开办者而言,重要的不是主动因应所谓“分级诊疗”、百般探求国家的真实旨意,而是如何现实地帮助医生自由执业,帮助医生定位市场、建立规则、以有效方便地解决病人的疾病诊疗。

       与超市一样,既有遍布大街小巷的个体超市,也有巨无霸式、大中型的连锁超市,将来的诊所必也是遍布大街小巷的个体诊所与统一品牌、统一标准的连锁诊所百花齐放,百家争鸣。而且鉴于目前中国处于信息时代、资本时代,在个体诊所尚未开花之前,连锁诊所完全可能先行一步,比如目前市场已经见到的丁香园诊所、春雨诊所、邻家好医,外资的百汇医疗等等。这正如医生集团和互联网医疗,在医生尚未普遍自由执业之前,各医院的医生已开始借助资本或信息的力量而行团队化、互联网式作业。

       但也正因为国家目前尚未放开对占主流的公立医院医生的人事编制管理,编制内的执业医师尚难完全以独立的法律主体身份开办诊所、与第一注册医院之外的医疗机构、健康管理公司等建立劳动合同关系或其他法律关系并执业等等,所以尽管连锁诊所看起来炫烂夺目,实行起来却面临重重法律障碍。可是时不待我,如果一切等国家的法律政策尘埃落定,机遇也许早已溜走。

       所以我下面论述的连锁诊所的法律架构,虽然包含了一些过渡时期的法律技巧,但更多的却是法律前瞻,是为未来的连锁诊所提供法律解决办法。至于商业运营,非我所长,仅在论及法律架构约略涉及。

       二、连锁诊所的法律架构及商业运营。

       文章刚写道这里,电脑里突然蹦出一条新闻,国家卫计委于昨天(2016年6月6日)发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。我快速浏览了一下这个指导意见,在我的微信朋友圈发了一条评论,“家庭医生要摆脱社区卫生中心等公立医疗机构的人事身份束缚,以市场化方式运作,否则家庭医生制又是镜中月、水中花。”实际上,家庭医生可能是今后个体诊所或连锁诊所的主要服务模式。国家确实在前进,但步伐不大,突破性步法更是不多,需要医疗创业者、法律人士率先突破,推动国家前进,尤其是在促进医生自由执业、解放医生的生产力方面。

       连锁诊所的法律架构要解决的就是人与人的关系,这里的人包括两类,一类是诊所运营人或所有人,一类是医生。所以法律架构要解决的就是诊所运营人与医生的关系。为了更好理解这个问题,先简要回顾一下连锁诊所的运营模式。连锁诊所大致有两种运营模式,一是医生自己作为开办者先开办一家诊所,然后以此为母体,向外扩张。梅奥诊所就是这种模式,梅奥兄弟作为医生先在明尼苏达州的一个镇上开办了一家诊所,然后经过百余年的扩张,先后在佛罗里达、亚利桑那州开办分所,并拥有医院和周边数州的数十家诊所。当然在扩张过程中少不了资本的介入,同时在扩张过程中也成立了非营利的梅奥基金会作为诊所的运营和管理人。第二种模式,是资本先成立一家运营公司,然后运营公司依法开办诊所,一家、两家…以至多家,从而形成连锁诊所,诊所的主要运营人是开办诊所的资本,比如前面提到的丁香园诊所、春雨诊所、邻家好医等皆采此种模式。两种模式的区别是显着的,第一种模式是医生开办诊所后在经营过程中,基于医疗、商业模式的发展而自然形成的连锁,而第二种模式是资本强力先行介入,摊子铺开后,再与医生博弈而逐渐形成连锁。两种模式孰优孰劣,恐难有定论,一要顺应情势,二是尊重医疗规律。

       要论述连锁诊所的法律架构,必先研究中国现行法律关于开办诊所的规定。《医疗机构管理条例实施细则》(1994年颁布)第十四条规定:“

       地方各级人民政府设置医疗机构,由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请;法人或者其他组织设置医疗机构,由其代表人申请;个人设置医疗机构,由设置人申请;两人以上合伙设置医疗机构,由合伙人共同申请。”

       从这个规定可以看出,诊所或连锁诊所的设立人包括四类,1、政府;2、法人或其他组织;3、个人;4、两人以上的合伙。其中两个以上的合伙,应当根据《合伙企业法》来确定,既包括两个以上自然人之间的合伙,也包括法人与自然人之间的合伙,还包括法人与法人之间的合伙。

       所以从诊所开办人这一层级的法律架构来看,除去政府机构外,包括三类:个人,法人,个人或法人的合伙。关于个人开办诊所,现有法律法规仅限于中西医、中医、牙医等少数学科,现代医学的绝大多数学科不允许在职医生开办诊所;目前大街小巷的诊所多是法人开办,或法人与个人合伙开办,其中不少是“挂牌”诊所,所谓“挂牌”诊所即法人或其他个人借用退休医生或在职医生的医师执照,但这些医生并不在此执业而只是成为名义股东或名义合伙人。

       诊所开办人的法律架构不是本文的讨论重点,本文重在讨论连锁诊所的法律架构,包括诊所开办人或运营人与诊所的法律关系,诊所与医生的法律关系,诊所开办人旗下各诊所之间的法律关系。

       需要强调的是,在当今互联网医疗时代,医生可经由互联网而在网上成立一个诊疗平台,这个平台可以通过互联网远程系统而实现部分疾病诊疗的目的,完全符合诊所的医疗特质,如果这个平台具有独立的民事主体法律身份,则在法律上此平台亦是一个诊所,或可称之为互联网诊所。互联网诊所可以说天生就是连锁的。

       在当今中国,医生并无取得独立于公立医院的自由执业身份,因此连锁诊所与医生的关系,显得微妙而复杂,需要重点关注。

       1、诊所开办人或运营人与诊所的法律关系

       按照现行法律规定,诊所开办人或运营人无论是自然人、法人还是合伙,均无规定必须取得医疗机构资质,但是当他投资开办一家诊所时,这家诊所却必须取得医疗机构许可证。诊所开办人或运营人与诊所的法律关系实际就是投资与被投资的法律关系,连锁诊所亦然。

       2、诊所与医生的法律关系

       这可能是连锁诊所最重要的法律关系,因为任何一家诊所,医生都是最核心的人员,是所有收入的创造者,是所有病人客户的直接责任人,诊所与医生的法律关系决定了诊所的生死。梅奥诊所为什么能发展成目前世界最大的诊所,其基本原因就是建立了诊所与医生的良好关系,形成了诊所、医生、病人之间的良性循环。

       诊所与医生的法律关系包括三种,第一,医生为诊所的雇员,二者成立雇佣关系;第二,医生为诊所的合伙人,二者成立合伙关系;第三,医生为诊所的股东,二者成立股权关系。不同的法律架构决定了诊所的未来,但这种法律关系并非一成一变,而是可以因应时势而变化。哪种法律关系更适合商业运营和医疗本质,端赖于诊所创立者的商业与医学思维,关系重大,但又难以道明。作为律师,仅从法律角度分析三种架构的异同。

       雇佣关系。医生受诊所指示而行医,其收入全部交由诊所支配,然后由诊所发放薪酬。对于一个连锁诊所的初创者,其难点在于即使诊所没有收入,也要按约支付医生的工资,对资金不雄厚、开办诊所经验不足者,采此种方式是危险的,但不采此种方式,又无多少医生愿意加盟。着名的梅奥诊所便是雇员制,所有的医生均按标准由诊所发放薪酬,医生所获薪酬与看病收入无关。但梅奥是发展了一百多年、积累了足够的财力、足够的医疗实力和足够的病人资源,才采此种方式的。想当初梅奥兄弟和其他几位医生初创诊所时,恐怕不可能采此种薪酬支付方式。

       合伙关系。采合伙关系时,医生成为诊所的合伙人,实际成为老板的一份子,医生的收入除分担极少部分的合伙成本外,其余收入悉入囊中,尽由自己支配,当然亦不存在所谓底薪。对于诊所运营或行医过程中产生的风险,则由合伙人共同分担,合伙财产不足以承担时,则各合伙人按出资比例以个人财产连带承担。采合伙关系的最大好处,能最大限度的激励医生个人潜能,促进医生树立个人品牌。采合伙关系的诊所内部,各医生基本是独立的,如果需要团队合作或相互转诊,则另行在合伙人内部签订协议,明确双方权利义务。一切初创时期的诊所几乎都是采取合伙制。对于连锁诊所,除在母诊所层面采合伙制,亦可在各分诊所内部采合伙制。

       股权关系。采股权关系者,该诊所在法律形式上为有限公司,医生成为公司的股东,除因担任公司职务而领取薪酬外,还可享受年度利润分红。公司制看起来很美好,实际最危险。1、公司的收入从哪儿来?还是得来自股东医生和雇佣医生的诊疗收入。对雇佣医生,同样存在前述“雇佣关系”节的难题;对股东医生,假定他们是大牌医生,有足够的病源,可他们如何愿意让自己的收入被他人分享?2、公司的风险如何承担?当诊所采公司制时,因雇佣医生的诊疗行为而产生的法律风险只能由公司承担,承担的责任以诊所的全部资产为限。就一个诊所而言,当大部分收入已通过薪酬方式发放给医生时,其所留资产实际是有限的,任何一起医疗损害赔偿诉讼,都足以令诊所破产。而且任何一个医生导致的医疗损害赔偿都难以转嫁到医生个人头上,而只能由根据法律规定由诊所整体承担,在这种情形下,很难建立医生的风险意识,很难建立以患者为中心的医疗伦理。最终的结局可能是导向现有莆田系的偏离医疗本质的异质医疗而自我毁灭。

       除上述雇佣关系、合伙关系、股权关系外,在目前中国的转型阶段,实际上还大量存在第四类法律关系或架构,即诊所与医生建立的是普通的合同关系。这是因为在现有法律条件下,最大量的医生因人事关系束缚在公立医院,既难以独立出来成为诊所的雇佣医生,也不可能成为诊所的合伙人,更不可能成为名正言顺的股东,于是采用了第四种变通方式,即普通的合同关系。既然公立医院的医生出不来或不想出来,但又有大量的空闲时间,那么可与诊所开办人或运营人建立普通的合同关系,利用空闲时间或休息时间在诊所平台(包括线下实体平台或线上网络平台)进行疾病的诊疗,双方经由合同确定权利义务,包括利益分成和责任分担。这当然只是一种过渡形式,因为对双方都潜伏着法律风险,对诊所开办人或运营人而言,因为医生不是正式雇员,可能存在无医疗机构许可证而行医的风险以及医生发生医疗损害如何承担法律责任的风险;对医生而言,则可能存在被原工作单位经济或行政处罚的风险和同样发生医疗损害如何承担法律责任的风险。

       但是第四类法律架构中,如果诊所运营人或开办人建立了良好的规范,使医生、和病人形成了闭合的信赖系统,则在国家允许医生自由执业时,可迅速转变为连锁诊所。

       3、诊所与诊所的法律关系。

       在连锁诊所体系中,各诊所与诊所之间一般而言都是相互独立的,每一个诊所都是一个独立的医疗机构或民事主体,每一个诊所都可能是诊所运营人分别与医生建立雇佣关系或合伙关系等等。
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