深圳探索医疗医保联动改革新模式

近日,深圳市人力资源保障局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发了《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》(以下简称《方案》)的通知,在罗湖医院集团试点建立与分级诊疗制度相衔接的医疗保险费用“总额管理、结余奖励”制度,推动医疗卫生服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变。

  近日,深圳市人力资源保障局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发了《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》(以下简称《方案》)的通知,在罗湖医院集团试点建立与分级诊疗制度相衔接的医疗保险费用“总额管理、结余奖励”制度,推动医疗卫生服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变。


       参保人自愿签约参加试点

       该《方案》的试点单位为罗湖医院集团,包括罗湖区人民医院(含医养融合老年病分院)、罗湖区中医院(含康复分院)、罗湖区妇幼保健院和区管48家社康中心,以及罗湖辖区其他医疗保险定点基层医疗机构。

       试点人群以自愿为原则,凡在罗湖区居住或工作、参保满1年及以上的本市社会医疗保险参保人均可通过与试点基层医疗机构签约的形式参加(以下简称签约参保人)。罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与试点。

       参加试点可享受十大优惠

       根据《方案》,在不强制改变签约参保人就医行为的前提下,由罗湖医院集团为签约参保人提供政策规定的基本医疗和公共卫生服务,并通过整合辖区医疗卫生资源,为签约参保人提供优惠、优质和便捷服务。

       据悉,十大优惠服务包括:

       一是提供家庭医生服务。指定家庭医生团队,为签约参保人提供集医疗、护理和预防保健于一体的医疗健康服务。

       二是动态电子健康档案管理服务。可上网查阅本人健康档案。

       三是优先诊疗服务。优先接诊、优先检查、优先住院。对在社康中心就诊需要转入上级医院治疗的,为其优先预约全市二三级医院的专家号或提供住院预约并跟踪转诊后病情。对行动不便的,提供转运服务。

       四是慢病管理服务。为慢病患者开具较长时间的用药量,并跟踪用药后的健康状况。集团内部调剂,保障在48小时内满足个性化用药需求。

       五是用药咨询与指导服务。服药期间遇到问题可以通过电话或网络咨询药师。

       六是健康促进服务。包括24小时家庭医生健康咨询和保健知识讲座等。

       七是预防保健服务。包括我市的各项公共卫生服务以及优先安排肿瘤早期筛查等。

       八是家庭病床服务。优先建立家庭病床。定期安排医务人员上门提供医疗、康复、护理、临终关怀和健康指导。

       九是社区康复服务。

       十是医养融合养老服务。

       医疗服务从治病向防病转变

       《方案》提出,要改革医疗保险费用管理方式,实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”。也就是说,在不改变现行医疗保险费用结算模式基础上,在年终清算时,由市人力资源保障局核算签约参保人本医疗保险年度实际发生的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额(含市外医疗费用及现金报销费用),与上年度的数据进行比较,若本年度的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额小于上年度支付总额,结余部分从基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付给罗湖医院集团,罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。

       有奖也有罚。据悉,如果超出部分,则由罗湖医院集团自行承担。

       据介绍,这种奖罚的方式,旨在促进医疗机构主动做好本市社会医疗保险参保人的医疗与日常预防保健工作,降低参保人疾病发生风险,引导参保人到社区首诊,降低医疗服务成本。同时,以此推动医疗卫生服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变,促进卫生工作重心下移,医疗卫生资源下沉,规范医疗服务行为,提升优质服务水平,改善市民看病就医体验,加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗服务体系。
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