他说丨社会资本如何进入基本医疗服务?

社会服务(或称公共服务)领域的PPP与基础设施不同,只能购买服务、不能私营化,如同妈妈的饺子,可以购买饺子皮、肉馅和菜泥,以便提高生产饺子的效率,但必须是妈妈做的味道和形状,不能用超市饺子来替代。

  [一是创造条件进入社会医疗保险协议医疗机构的目录,直接提供基本医疗服务,包括股份医院和私营诊所。但是,一般情况下,基本医疗服务只能占私营医疗机构收入的20%~30%,获得微利;股份医院和私营诊所的大部分收入应来自自费型高消费的医疗服务、健康管理和医养服务,由商业健康保险和个人埋单。]


       [二是与政府合作共同建设公助型社会医院。公助型社会医院的主要特征是:(1)以政府投资为主,社会资本投资为辅;(2)有营利、没有股东,政府投资免税负、社会资本投资还本付息;(3)以基本医疗服务为主(还可以承担荣誉国民的公费医疗服务),自费高消费为辅。]

       [三是参与基本医疗的管理与服务,如医疗保险智能、第三方服务、药品监管等。中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的阿里巴巴现象(暂时停止),在不增加预算和编制的情况下,大大提高了政府对医疗服务(包括医药护技)的监管效率。]

       随着中国经济的快速发展、城镇化以及人口老龄化进程,公共服务需求与日俱增,在过去的几十年中,公共事业和医养服务的发展主要由政府投资主导,供给不足的问题日益凸显。2014年底的统计数据显示,公益性养老床位数达到660万张,平均每千名老人有33.3个床位,840个信息平台,但调查数据显示,因缺乏医疗服务和失能护理服务,空床率达到48.7%。可见,在中国医养服务领域亟待引进PPP合作模式,政府(public)和社会资本(private)建立合作伙伴关系(partner-ship),以提高公共服务的数量和质量。

       但是,社会服务(或称公共服务)领域的PPP与基础设施不同,只能购买服务、不能私营化,如同妈妈的饺子,可以购买饺子皮、肉馅和菜泥,以便提高生产饺子的效率,但必须是妈妈做的味道和形状,不能用超市饺子来替代。

       基本医疗服务供给是政府责任

       谁是医疗服务领域的Public?

       世界卫生组织将医疗保障定义为国家责任和“人人享有的合理的基本医疗服务”。人人即指医疗保障全覆盖。合理即指可及的(首诊医生和分级诊疗)、安全的(诊疗合规、循证研究)、可持续的(有定价机制、有人埋单)。基本医疗服务取决于定期修订的服务包,包括诊疗、用药和材料设备的三个目录。可见,由财政预算、社会医疗保险基金和参保人自付埋单的(基本医疗保险、荣誉国民特需服务、贫困人群医疗补贴)、三个目录内(应当包括大病)的基本医疗服务是第一个Public,而不是所谓的公立医院。公立不足,也没有公益性,是中国公立医疗机构的弊病。魏则西事件看似私营机构的暴利行为与非职业化所致,其实暴露了公立医院敞开大门伙同私营机构敛钱的黑幕。在基本医疗服务领域里,医疗非交易、药品非商品。为此,国家需要建立合理补偿医务劳动机制,医生收入是公共服务薪酬市场的标杆,教授和公务员的收入理应低于医生,因为医生的职业风险大于教授和公务员;要建立医疗服务大数据平台与合理用药的评价机制;建立财政预算、医保按照病种付费和“医药护技管”的分配比例,实现医疗服务利益相关人的共赢。

       谁提供基本医疗服务?

       医疗保险行政部门制定了基本医疗服务的机构、医保医师和药店的评价标准、准入退出机制,而且医疗保险经办机构正在实现全程、实时和100%的智能审核,无论医生在公立医院(公助型社会医院)和私营医院(股份型私营医院),在大型机构和小型机构,在城市和农村,在本地和外地,只要使用医保一分钱,必须进入医保智能审核系统,经过诊疗分组及其风险评价权重的评估(DRGs),获得医保基金的预付补偿。可见,公立医院和私营医院(private)均可以提供基本医疗服务,医疗保险基金付费的标准和水平是一致的。

       社会资本进入基本医疗服务有三个通道

       综上所述,社会资本进入基本医疗服务有如下三个渠道:

       一是创造条件进入社会医疗保险协议医疗机构的目录,直接提供基本医疗服务,包括股份医院和私营诊所。但是,一般情况下,基本医疗服务只能占私营医疗机构收入的20%~30%,获得微利;股份医院和私营诊所的大部分收入应来自自费型高消费的医疗服务、健康管理和医养服务,由商业健康保险和个人埋单。

       二是与政府合作共同建设公助型社会医院。公立医院是中国计划经济的产物和市场经济体制下的怪物。基于日益增长的医疗服务需求、医疗保险的大目录支付、快速人口老龄化,预算约束下的政府无力供养如此大规模的公立医院,是不可改变的事实。中国公立医院改革的出路是发展公助型社会医院,类似发达国家和中国台湾地区的非营利公益医院。公助型社会医院的主要特征是:(1)以政府投资为主,社会资本投资为辅;(2)有营利、没有股东,政府投资免税负、社会资本投资还本付息;(3)以基本医疗服务为主(还可以承担荣誉国民的公费医疗服务),自费高消费为辅。

       三是参与基本医疗的管理与服务,如医疗保险智能、第三方服务、药品监管等。2014年我国就医人次达到76亿,基本医疗管理服务的专业性很强、海量业务,政府受到预算、编制、专业性等因素的约束,实行全面监控是不可能的。为此,中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的阿里巴巴现象(暂时停止),在不增加预算和编制的情况下,大大提高了政府对医疗服务(包括医药护技)的监管效率。

       社会资本进入基本医疗服务的三大原则

       第一,处理好公立医疗机构和民营医疗机构的关系,二者业务有分工、有交叉。公助型社会医疗机构(原公立医院)应以基本医疗服务为主,适度提供高消费的特需服务,如果后者超标,即减少政府投入;不能既占用公共资源、又挤占高消费的个性化的医疗服务、健康管理和医养服务市场;要为社会资本推动中国大健康产业发展创造空间。无论基本医疗服务,还是个性化高消费医疗服务,均应以患者为中心。社会资本投资基本医疗服务和个性化高消费医疗服务的优势是增加服务,而不是滥用药品、医用材料和检查的大处方。

       第二,处理好社会医疗保险与商业健康保险的关系,二者都是买方市场的主体,需要互补,不能替代、更不能错位。社会医疗保险要做到全覆盖、保基本(包括大病),消除因病贫困、降低大病风险、减少家庭医疗负担,让更多的人具有购买健康服务和护理的高消费能力。商业健康要提供个性化的健康保险产品,并辅之以高质量的服务,以创新的能力、积极的态度去面对客户,成为家庭理财师()和健康管理师,成为大健康产业发展的推动者。

       目前在中国,一方面,部分统筹地区的社会医疗保险不覆盖大病,却为普通门诊的药费埋单,具有沦为医药福利的倾向;另一方面,鼓励商业保险公司承保大病医疗保险,由于缺乏控费能力,商业保险仅仅提供一些补贴。显然,这是社保缺位和商保错位的表现,长此下去会出现“政府责任流失”和“商保利润流失”的两败俱伤的结果。德国正在鼓励拥有5000欧元以上的雇员退出社会医疗保险,税前列支购买商业健康。

       第三,处理好政府监管和第三方服务的关系。2009年中国医改的方向正确,三明经验切入点也很好,但都需建立综合治理机制为其保驾护航,确保各方利益相关人参与合作,才能实现共赢目标。在综合治理过程中,医疗保险支付方式具有引擎作用,需要做好医保基金的会计、医疗服务监督的风控官、根据诊断合理补偿医患的专家。为此,政府的医疗保险经办机构需要加强能力建设,解决信息不对称、财力人力不足、专业性不足等问题。解决“小马拉大车”的路径即购买服务和与第三方联合共建医疗保险管理服务体系。以对医疗服务进行智能审核为例,政府责任是给出审核需求、制定智审标准、做好数据统计分析并用以支持决策等,技术开发、信息采集和日常维护等工作可以通过招标,委托几家专业的服务商打理。专业服务商必须是具有辅助政府提供公共服务的经营战略和专业能力的微利机构,即社会企业(这在中国将是一个待发展的,必不可少的新生事物)。

      (作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任)
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