深度 | 公立医院特许经营的“春天”来了?

分析公立医院特许经营过程中存在的典型政策困境,寻找当前公立医院特许经营的合法和合理性依据,提出应对公立医院特许经营风险的具体策略,成为当下公立医院改革的重要议题之一。

近两年来,特许经营浪潮兴起,以特许经营模式实现公立医院和社会资本的联姻,引发了社会的关注和聚焦。该种模式通过公立医院优质医疗资源,如技术、人才、管理的输出,带动私营医院整体质量水平和声誉的提高,私营医院通过技术、资本等投入可以推动公立医院基础设施的改善和提高。


公立医院特许经营的“春天”来了?


更为重要的是,私营医院可以据此完善上下游产业链,从而推动医院良性生态系统建立,减少药品流通中的腐败问题。与传统的股份制、股份合作制、合资合作模式相比,特许经营可以使法律、财务和管理上的风险降低,规避如资产划拨、人员身份、机构属性等问题。但由于公立医院特许经营创新了公立医院和民营资本合作模式,处于“摸石头过河”的改革阶段,也就不可避免存在相应的风险亟待理论与实务界加以关注和解决。


鉴于此,通过厘清公立医院特许经营的基本概念和运营模式,分析公立医院特许经营过程中存在的典型政策困境,寻找当前公立医院特许经营的合法和合理性依据,提出应对公立医院特许经营风险的具体策略,成为当下公立医院改革的重要议题。


1.公立医院特许经营解读


特许经营是当前商业界流行术语,也有特许加盟(连锁)的叫法;特许加盟是品牌特许人与受许人之间的一种契约关系。根据契约,特许人向受许人提供一种独特的商业经营特许权,并给予加盟方人员培训、组织结构、经营管理、商品采购等方面专业指导或统一管理。公立医院是由政府财政和国有资本投资举办的医疗机构,只能选择非营利性。


由此可见,医院所获得的利润不能进行分红,只能用于医院自身的建设和发展。根据北京市卫计委主任钟东波所言,特许经营,实际上就是以契约的方式,将公立医院作为特许方,将医院的一些经营资源,如商标、专利、技术标准等,授权合作方医院来使用,受许方医院必须按照双方的约定,提供医疗服务,并向公立医院支付使用费用。


从该定义可以看出,公立医院特许经营即是指政府按照有关法律、法规规定,通过市场竞争机制选择公立医院投资者或者经营者,使得公立医院将其所拥有的品牌、专利和专有技术、经营模式等以特许经营合同的形式授予被特许者使用,被特许者按合同规定,在特许者批准的医疗资质范围内从事经营活动,并向特许者支付相应的费用。在该特许的过程中,公立医院作为特许方主要是释放特有的无形资产,进而达到实现优质资源的整合,缓解弱势医疗资源的供给质量低下和不足的状况,最终推动公立医院的渐进式改革,充分释放市场活力。


目前就国内的特许经营模式来看,主要有由社会资本投资兴建、以心血管疾病诊疗、管理、康复为特色的非营利性综合医院安贞国际医院;中南大学以技术、管理、品牌入股,天心区政府以划拨土地入股,投资方以现金入股的湘雅六院;重医附二院向宽仁康复输出品牌、技术、人才,重庆植恩医院管理有限责任公司全额出资建设的宽仁康复医院等。


2.公立医院特许经营典型模式解构—以安贞国际医院为例


安贞医院和社会资本联姻共同成立安贞国际医院,是特许经营中较为成功的范例。安贞医院将安贞品牌、技术力量以及服务标准特许给社会资本,而社会资本将资本投入到安贞国际医院,二者优势互补,共同创新了公立医院和社会资本联姻的新模式。


然而,关于该模式的社会适用性的争论也见仁见智。尽管该模式的真正转正是肇始于北京市卫计委的一纸文件,但是在此文件出台之前或多或少都有一些这样的合资入股模式的投资,只是潜滋暗长地发展未能大张旗鼓的公开。


从安贞医院的范例我们可以窥见期间的合作模式以及双边的互利机制。在安贞医院和社会互相发挥自己的优势之后,新设立的安贞国际医院将利用安贞品牌、社会投资兴建打造新兴的非营利综合医院,该医院集中健康管理、慢病、体检于一体,与安贞医院的基本医疗服务走差异化路线。社会资本尽管投入大量资本来筹建新兴医院,但是其拥有的权利只是不出资、不占股、医院管理权、重大决策一票否决权以及特许收费。


从这个角度来说,其投资的回报收益并不在于医院所开展的医疗服务上,而是集中打造健康管理中心、药店、康复院、养老院等这些上下游产业链,力争以安贞国际医院的高端医疗服务为圆心,以其高端需求为原生动力,衍生出药品等产业,从而形成闭合产业链的良性循环。


3.公立医院特许经营模式存在的主要风险分析


3.1医院授权主体合法性阙如,潜在风险增加


在2007年颁布实施的《商业特许经营管理条例》中规定,企业以外的其他单位和个人不得作为特许人从事特许经营活动。但是2015年颁布实施的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》中规定:“本办法所称基础设施和公用事业特许经营,是指政府采用竞争方式依法授权中华人民共和国境内外的法人或者其他组织,通过协议明确权利义务风险分担,约定其在一定期限和范围内投资建设运营基础设施和公用事业并获得收益,提供公共产品或者公共服务。”提出在能源、交通、水利、环保、市政等基础设施和公用事业领域开展特许经营。广义的基础设施范畴包括医疗卫生、文教等领域。


有专家分析,这意味着特许经营等市场证明成熟的手段将可用于包括公立医院改革在内的社会事业改革。然而,由于2007年的《商业特许经营管理条例》是行政法规,而2015年的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》则是行政规章,二者由于不是处于同一效力阶层,所以无法简单适用新法优于旧法原则,依然应该坚持上位法优于下位法的基本原则。然而,下位法准许公立机构可以特许经营有违上位法的除企业外的其他单位和个人不得作为特许人从事特许经营活动的规定。虽然经《基础设施和公用事业特许经营管理办法》是新法,但是由于其效力位阶低于《商业特许经营管理条例》,故仍然应当适用《商业特许经营管理条例》。所以,特许经营主体的适格性存在法律上的障碍。


3.2医师多点执业细则匮乏,实践执行不力


多点执业政策一直以来广受社会热议。随着卫计委相关鼓励多点执业的政策的放开,各地卫生相关行政部门也纷纷出台鼓励政策,但是从各地多点执业医师的注册情况来看,绝大部分医师都处于观望状态。


而这一切问题的根源在于我国公立医院的“单位人”身份,由于多点执业面临的主要风险在于:从医院的角度来说,医师医院的生存和发展的核心资源和主打品牌;从医生角度来看,医师的相关事项申请、认定和评审乃至相关的福利待遇都是和编制密切相关,而非市场化的自由竞争。医师在被特许经营医院进行坐诊究竟是划分为多点执业还是正常的在本医院的工作范畴,其事业单位编制是否因此而受到影响,依然未能明晰。而且医生多点执业究竟如何进行注册和审核,目前也没有具体实施细则。这导致在国家的政策的多点执业倡导是“雷声大”,而在各个具体行政区划内多点执业的注册和实施来看则是“雨点小”。由于缺乏切实可行的多点执业执行办法,也使得绝大多数知名医师不敢越雷池一步,而处于观望状态。


3.3医疗政策弹性大,投资回报无稳定预期


众所周知,医疗市场的广阔空间正向社会资本敞开,国家鼓励和支持社会资本举办医院。由于医疗行业关系国计民生,所以国家卫生行政对此方面的管制也是相当严苛。上至医疗器械、药品等生产商,下至基本的医疗服务提供者都必须在国家的相关法律、法规和规章范围内行事,而不敢越界。伴随着医改的逐步推进,卫生行业的相关领域也逐渐允许民营资本介入,然而由于随着医患矛盾的白热化,政策的推进力度也显然遇阻,更由于公立医院的高额收费,使得坊间诟病颇多。与社会资本的联姻更是可能引起公益化目标的淡化而使得无论是医院内部职工还是广大患者都视之如资本主义的毒瘤而无法接纳。


因此,投资商在投资医院相关行业之时,商业模式及其架构要随着国家的政策而动,盈利空间可能因为政策的陡转而化为泡影。加之,投资商要构建医院的全产业链平台,而该平台的构建一方面需要基本的医疗服务、高端医疗服务以及药品医疗器械等提供供应源,另一方面需要相关的资质审批和权力下放,这些都是需要长期的品牌积累效应和审核期限,不确定性严重制约着医疗行业的未来发展。


3.4无形资产评估标准不一,合同期限弹性大


根据相关政策规定和实践的特许经营案例可以看出,公立医院特许经营的无形资产主要是声誉、技术和品牌等。众所周知,百姓去大型公立医院看病其实核心就是医院的品牌和专家的实力。所以从特许经营视角来说,也即是对这些无形资产进行评估,然而,专家实力资源如何评估,医院品牌和声誉又该如何评估,如果评估偏低,将导致国有资产的流失,如果评估偏高,社会资本的认可就显得成本较高,再加上回报期长,所以,导致整个特许经营步履维艰。


北京的特许经营最大初衷是保障资产安全,公立医院的国有资产流失是从知识产权角度看,医院的大牌医生都是国家培养出来的,属于国家知识产权、国有资产。在这种背景下,社会资本注入相当于稀释了公立医院的国有资产,会影响公立医院的主导地位和公益性。而且由于特许经营合同的期限受到法律规定的限制,特许经营的机制和模式都会对原有公立医院产生重大影响。在现有特许经营加盟服务标准匮乏的情形下,容易导致诸多的知识产权纠纷和合同履行纠纷,最终会损害原有公立医院的声誉和品牌。而且过长的合同履行期容易导致进入医疗特许经营行业的主体对市场形成垄断,不利于营造优胜劣汰的市场竞争机制。如果合同履行期限过短,则降低被特许人的参与积极性和服务质量。


4.公立医院特许经营风险的应对思考


4.1完善特许经营立法,满足主体合法性资格


从上述问题可以看出,2007年颁布实施的《商业特许经营管理条例》与2015年国务院通过的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》二者存在下位法和上位法相冲突的情形,然而《基础设施和公用事业特许经营管理办法》又因为是新法,所以在适用上就存在新的下位法和旧的上位法冲突时如何适用的问题。在无法突破这种上位法的规定之时,如何从修改条例视角进行合法性规制便显得尤为重要,否则公立医院特许经营始终游离在合法性的边缘之外,使得未来社会资本的投资风险增大,投资积极性受阻。政府在顶层设计层面应当在市场准入和界定投资者属性层面起到核心的把关作用,明确医疗机构融资各方的权利义务,摆脱单一的行政监管模式。因此,建议国务院相关立法部门,修改《商业特许经营管理条例》,把公益事业单位的特许经营纳入该条例的规制范围内。


4.2化解“单位人”身份,释放医师资源


由于医师的事业单位属性,导致多点执业的进程受到多方面因素影响,医师和医院存在多重顾虑。医师担心实行多点执业,由于无法保障原有单位的工作任务和工作性质,原有的福利、待遇和编制都存在流失风险。而医院担心由于医师的多点执业,所以无法保证单位的工作量,一方面可能降低原有工作任务的量,更大的风险在于可能无法保证质量,这些给原有医院的名声和创收能力都可能造成严重影响,所以这也是医院层面最为关注的问题。这些问题的根源在于我国的事业单位编制导致的诸多福利待遇和其编制挂钩,所以尽管存在多点执业的高额利润诱惑,可是与丧失原有的社会地位,单位编制来说,其又显得势单力薄。随着北京于2015年5月出台的政策规定,不再对事业单位编制实行增量计划,而是随着人员的自然减少而逐步减少事业单位编制,这样也就从根源上化解了“单位人”身份。


但从当前来看,如何对当前的存量单位人实施良好的过渡计划,使得现有事业单位人员渐趋过渡到多点执业就显得尤为重要。建议相关卫生行政部门对于事业单位的福利待遇依然保留,但是对于其编制实行人员减员也逐步减少的政策措施,从而彻底根除事业单位的弊病。同时,公立医院应当构建医师自由人制度,在原注册的医疗机构之外执业应当按照自由人来管理。


4.3健全卫生法律体系,建立稳定投资预期机制


由于医疗卫生行业的政策变动大,所以导致医疗投资不稳定性较大,预期收益严重受损。鉴于此,一方面需要全国人大立法设定卫生领域最高的行为规范即《卫生法》,使得医疗卫生相关政策规定都必须在该法律规制的范围内变动,而不得逾越法律权限,置相关投资者利益于不顾;另一方面应该加大医疗投资商的全产业链平台的建设,大力鼓励社会资本和公立医院采取多种形式的合作机制联合完善医疗产业体系,及时下放相关的资质审批标准权限,加快审核进程和力度,大力推进社会资本的进入。


然而,由于医疗相关产业比如药品、医疗器械领域的研发都需要较长的见效期,而且诸如养老院、健康管理中心等都需要建立必要的安全防范机制,所以国家应当出台必要的鼓励政策和降低市场准入,使得投资成本降低,更加积极推动我国医疗卫生领域的发展。


4.4明确无形资产评估标准,设定合理退出机制


在探索公立医院与社会资本的有效模式和路径过程中,如何量化公立医院品牌影响力,为医院集团化、股份化资产评估提供操作依据想的尤为迫切。在公立医院,其核心资源主要是医院品牌和医师资源,这也是诸多就医者蜂拥而至的根源。


因此,对于医院品牌可以借鉴上市公司的品牌价值评估机制,根据其财务报表的状况来制定相关的品牌价值评估模式。对于医师资源的评估模式,应当根据医师的资历和技术水平进行综合评定,然后来获取相关的授权费用。对于被特许医院的管理模式,也应当根据特许医院的管理层的水平进行评定,这和医院的品牌和知名度有一定相关性。在双方特许经营合同之外,同时建立明确的医疗特许经营实施细则,统一医疗加盟服务的标准。


除此之外,还可以考虑通过指令被特许人缴纳特许经营保证金的方式,降低特许经营风险。而且应定期评估并有退出机制,实现特许经营对象的优胜劣汰。因此,适当的合同期限对于医疗服务的特许经营尤为重要,应当以三到五年为宜。对于从事医疗服务的被特许人,应当将其经营能力、服务水平、患者满意度等作为标准,对其经营情况进行定期评估。对于经评估检查发现不合格情况,且在一定期限内没有改善的被特许人,应当引入退出机制。


分享给身边的朋友
资讯推荐
“阳光采购+两票制” 耗材供应链透明化刻不容缓

“阳光采购+两票制” 耗材供应链透明化刻不容缓

取消耗材加成,大批骨科医生或将走向市场

取消耗材加成,大批骨科医生或将走向市场

“F2C”模式打通医械销售“最后一公里”

“F2C”模式打通医械销售“最后一公里”

山东省医疗器械专项整治13家企业被责令停产

山东省医疗器械专项整治13家企业被责令停产

陕西:二类疫苗集中采购

陕西:二类疫苗集中采购

资讯排行