社资办医出现新轮热潮 政府应保证公平竞争

近日,由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开,会议主题是“多元办医,如何推进”,复旦大学公共卫生学院副教授、硕士生导师黄葭燕表示尽管在中央政府的号召下各地政府也在出台政策,这些政策是不是实施到位了,很难预测,如果以后要

近日,由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开,本次会议是卫生政策上海圆桌会的第六期会议,会议主题是“多元办医,如何推进”,多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者,就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。


复旦大学公共卫生学院副教授、硕士生导师 黄葭燕


发言嘉宾:复旦大学公共卫生学院副教授、硕士生导师 黄葭燕


社会资本本身这个概念来说,在社会学上指的是社会关系,在医疗行业社会资本特别是指政府之外的所有物理资本、人力资本和社会行动资本,社会资本办医也就是说在投资主体上排除了政府投资之外的所有其他类型的社会资本投入医疗机构,为了跟政府投资的公共医疗有所区别,我们有一个名称,非公立医疗机构。民营医疗机构,民营医院,还有非公立医疗机构,社会资本,多元办医,各个概念容易混淆,我们从研究者的角度来说,先从概念上明确,我们关注的对象和主体到底是什么。


社会办医疗机构本身是有它的社会存在价值,一方面对于政府来说,我们人口非常多,人口老龄化的问题,慢性病越来越多,本身医疗的投入和需求之间是很不匹配的。即便在基本医疗方面,我们也不能简单说政府有足够能力提供所有人群保障它的基本医疗,也是我们努力的方向。除了基本医疗之外,对于奢侈类的医疗服务,像高端医疗,养老这一块,也是政府现在无力去投大量的资本做的,单靠政府是完不成的任务,所以需要社会资本进行更多的投入,把非公立医疗机构引入到医疗市场当中,也是把公平的竞争引入到医疗市场,到底说非公立医疗机构在进入医疗市场当中是否能够起到作用?这也是值得关注的。


从国际上经验借鉴来说,发达国家走过一条路,公立医院一统天下就没有办法达到保障,非公立医院引入的价值是有目共睹的,像希腊私立医疗机构的发展是为了提高卫生服务的公平性和效率;德国的公立医疗机构有一段时间私有化,是为了让医院获得更好的利润,减轻政府财政的负担;土耳其私立医疗机构的发展主要是为了弥补政府在贫困地区的卫生投入不足,减少不公平状态;英国私立医疗机构的发展主要为了给患者更多就医的选择,减少等待时间。总体而言,从国际经验来看,社会资本办医,建立公私混合的卫生主体必然是一个趋势,这对每个国家来说都是这样的。对于我们国家社会资本办医的发展历程来说,现在能查到的文献显示,第一家民营医院出现在1984年的杭州,现在发展比较快的就是广州、浙江、江苏、上海、北京等,主要还是在沿海的城市,发展的主要模式包括民间投资,包括国内或国外私人或企业的资本,还有所有权与经营权分离、民办公营、公办民营,还有很多发展模式。从我们的理解上来说,多种经营和运营模式并存,是我国非公立医疗机构非常主要的特征,但是这个特征也是导致了后面有一系列问题多样化的原因之一。


“以民营医疗机构”、“民营医院”、“社会化”,是在整个过程当中运用最多的三个词,我们把它们作为关键词检索,从00年开始一直到13年全国期刊图,是呈峰谷的状态,00年到03年是积极发展期,这一段时间有一些政策的投入,大家觉得这是一个新兴事业,热情高涨的在做。从04年到08年是发展的瓶颈期,当年国务院说我们的医改是不成功的,因为在最早的时候私立医疗机构发展是有一些政策扶持,后期没有很好政策的支撑去进一步发展,所以热情过了之后马上进入到瓶颈期,到了08、09年以后又开始出现新一轮的热潮,春天又来了。


根据统计资料我们做了从07年到11年医疗机构的总数、床位数、诊疗人次和入院数。分为政府办和民营,并总结了有几个特点:第一,数量众多规模小,现在有八千多家的民营医院当中,三级医院只占了1.57%,二级医院占8%,一级医院占90%以上,发展不平衡;第二,服务利用效率不高,2011年民营医院床位使用率为62.3%,公立医院在92%左右。民营医疗水平和服务质量还没有广泛的被患者接受。


我们曾经做过一个研究,把它分成为三种形式,第一个是发展良好型,主要是以非盈利性机构为主;第二种是艰难生存型,占了很大的一部分,这一部分医院也通过各种形式谋求自己的发展,或托管,或开辟新市场;第三种是回归国有型,07年、08年之后有很多民营医疗机构开始回归国有,包括07年的绍兴, 08年山东的菏泽。


前面三种类型上来说,社会资本办医发展历程还是令人担忧的,到底是不是有一些因素阻碍了它的发展。2010年出了加强社会资本办医政策,以这年作为分水岭,2010年前称为是市场自由竞争状态,当时是政策壁垒,各级行政部门对于民营机构到底如何发展,市场的定位、政策导向都不能明确,没有一个很明确的规划,所以这些配套政策一直没有起步。市场把社会资本看上是一个鸡肋,食之无味弃之可惜,它是可以在的,但是又不知道如何发展。提高门槛,设置一个壁垒,或者不出相应的配套政策,全部推到市场上去,让市场做决定。但是大家都知道,在中国90%多都是公立医疗机构,本身有政府支撑又有历史的长期发展作用,所以有一定的竞争力,民营机构进入到市场当中是不公平的市场竞争。


我们有了解美国,大概60%多都是非盈利性的医疗机构,但是它们的经验,不是政府什么都不做,让市场自由发展,医疗有特殊性,它有一个驱利性的本性,所以对于非公立医疗机构来说,有效性需要有有效规则作为前提。


政府也意识到这个问题,在2011年出了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》,2010年之后是政策响应期,各个地方都有出政策,各个地方政策都有侧重点。北京就强调社会资本的医疗机构应与现有公立医疗机构进行错位竞争。青海要求放宽准入范围,改善执业环境。温州则提出了贯彻多点执业的政策,鼓励医生在公立医院和非公立医院双向流动。


尽管在中央政府的号召下各地政府也在出台政策,这些政策是不是实施到位了,是不是实现有效规制的作用?很难想像说以后社会资本会出现什么状态,很难预测,如果以后要更好发展社会资本办医,有哪些问题是需要我们解决,或者有哪些问题是值得我们关注的?


首先还是先把问题提出来,我们画了这样的框架,非公立医疗机构发展环境的理论框架。非公立医疗机构在市场当中行业竞争应该是公平的,要维持它在内部环境里面有良好的竞争,有经济环境影响和社会环境影响,更多想强调的是政策环境。根据国外的经验,在准入规制,质量规制和价格规制上是今后要重点关注的。


我想提三个问题,市场要有效竞争,就需要政府有效规制,社会资本有驱利性,政府必须出面指导,起公共管理的职能。对于政府的规制来说,对于公立医疗机构和非公立医疗机构来说,要有不同的规制策略。针对不同的类型机构要有不同的规制策略,规制目的是让发展形成公平竞争的状态。


各地行政部门都出了相应的政策,这些政策到底有没有落实,落实的问题也是让人很困惑。多点执业与民营医疗机构的人力问题,现在这两者之间是不是能够形成互相流动,这涉及到很多的人员福利问题,不是出一个政策就可以了,而是在落实当中牵涉到方方面面的问题,这个问题不解决后面会出现一系列的问题,像玻璃门、弹簧门,推来推去,尚未打破。


我一直在说政府监管还是要加强起来,监管手段和方式上要有所改进,监管执行力度要加大,明确资本资本办医在医疗市场当中的定位。还有信息透明化的问题,科学管理要基于研究、数据、行政基础,10年政策出来之后对于社会资本办医到底能够起多大的效应,这需要有一些基本的数据,现在我们获得数据有很大的难度,信息化是为了让政府更好监管。

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